‘Ons team bestaat uit gespecialiseerde kinderartsen, forensisch artsen en kinderradiologen. Zij beoordelen dagelijks casussen uit de praktijk waarbij een vermoeden van kindermishandeling speelt. De kinderartsen hebben een specialisatie sociale pediatrie, waaronder kindermishandeling valt. De forensisch arts en de hoogleraar forensische kinderradiologie kijken met een forensische blik mee naar foto’s en radiologische foto’s van letsel. Ze zijn extra geschoold om kinderletsel te beoordelen – dat ziet er namelijk vaak anders uit dan bij volwassenen.’

‘Artsen kunnen ons 24/7 bellen op 0900-444 54 44. Wie belt, krijgt een kinderarts aan de telefoon die een eerste analyse doet aan de hand van het verhaal en de foto’s van het letsel. Alle noodzakelijke informatie van de adviesvrager wordt gemaild naar de kinderarts. Daarna overlegt de kinderarts met de forensisch arts en soms ook met de kinderradioloog om tot een schriftelijk advies te komen binnen 24 uur.’

‘Wij proberen elke vraag zo objectief en zuiver mogelijk te beoordelen. We beoordelen primair het letsel, zonder de context. Vaak wordt die context wel gemeld, bijvoorbeeld of een gezin al bekend is bij Veilig Thuis. Daarom bestaat ons advies uit twee lagen: de ene laag is puur wetenschappelijk op basis van het letsel en de literatuur; de andere laag neemt ook andere informatie mee, zoals de ontwikkelingsleeftijd en de context. Op basis van de combinatie geven we ons advies. We concluderen niet: dit is wel of geen kindermishandeling. Wat wij doen, is de kans aangeven, bijvoorbeeld: bij dit letsel is de kans groter dat het is toegebracht dan dat het een ongeluk is. Het gaat om een puzzelstukje in het hele verhaal, want we kennen niet alle feiten. De arts bepaalt vervolgens zelf wat hij hiermee gaat doen. Hij kan met meer vertrouwen zeggen: oké, dan ga ik wel of juist niet melden bij Veilig Thuis. Artsen zijn blij dat we letsel op deze manier beoordelen, blijkt uit een tevredenheidsmeting die we zelf deden over de toegevoegde waarde van ons centrum.’

‘In 2014 kregen we er 144 binnen, in 2019 waren het er 247. Hoewel de aanvragen oplopen, zou je toch verwachten dat het er meer zijn als je kijkt naar de landelijke cijfers van lichamelijke kindermishandeling. De spreiding van aanvragen is heel verschillend: soms zijn het er drie per dag, soms is het maar een per week. Daar is geen peil op te trekken.

Het zijn vooral kinderartsen en vertrouwensartsen die bij ons advies vragen. Veel minder jeugdartsen, huisartsen, SEH-artsen en chirurgen leggen contact met ons – slechts enkele procenten. We zien wel dat artsen die ons eerder belden vaak weer terugkomen met een adviesvraag. Misschien zijn er ook veel artsen die in hun eigen regio een deskundige inschakelen. Dat is op zich prima, maar ik denk wel dat wij toegevoegde waarde hebben doordat we altijd vanuit de medische en vanuit de forensisch-medische hoek kijken en zo’n hoog expertiseniveau bieden. Ik zou tegen artsen willen zeggen: voel je ook maar de geringste twijfel, bel ons. We kunnen met meer zekerheid een medische onderbouwing geven.’

http://leck.nu/

Ze heeft een missie. Huisartsen moeten kindermishandeling beter signaleren, vindt huisarts Tjitske van den Bruele. Ze werkte drie jaar als arts-assistent kindergeneeskunde, waarbij de aanpak van kindermishandeling, het stappenplan van de meldcode en nascholing belangrijk waren. Bij de huisartsenopleiding daarna kwam dat allemaal nauwelijks aan bod. Een gemiste kans, zegt ze. ‘De gevolgen van kindermishandeling zijn vreselijk, zoals psychische, financiële en relationele problemen. Door hun spilfunctie kunnen huisartsen veel problemen in een vroeg stadium voorkomen.’ Van den Bruele besloot zich op te werpen als huisarts-ambassadeur kindermishandeling. Ze maakt deel uit van een landelijk netwerk van huisartsen van de LHV, een vraagbaak voor collega’s met vragen over kindermishandeling.

‘Kindermishandeling beslaat een breed spectrum van problemen, het gaat over méér dan alleen blauwe plekken. Verwaarlozing is bijvoorbeeld moeilijk te zien: kinderen praten er niet makkelijk over en hun ouders al helemaal niet. Daarbij komt dat huisartsen het soms niet wíllen zien. Dat betekent namelijk dat ze er iets mee moeten en dat kost tijd. De manier waarop de jeugdhulp is georganiseerd is niet in elke gemeente even duidelijk. Als je iemand doorverwijst naar bijvoorbeeld de jeugdhulpverlening, hoor je niet altijd of er een behandeling is gestart. Collega’s vertellen wel eens dat ze pas na een jaar ontdekken dat een gezin uit hun praktijk een ondertoezichtstelling heeft. Ook na een melding bij Veilig Thuis krijg je als arts niet altijd een terugkoppeling. Terwijl je wil weten of er goede hulp voor het kind is geregeld.’

Huisartsen moeten meer afgaan op hun niet-pluisgevoel, vindt Van den Bruele. Gedegen kennis van de signalen van kindermishandeling is daarbij belangrijk. Zelf leerde ze veel van haar werk als arts-assistent kindergeneeskunde en door eigen studie. ‘Sinds ik er beter op let, signaleer ik meer en doe ik er ook wat mee. Bij bijvoorbeeld een burn-out of depressie van een moeder doe ik standaard de kindcheck: ik vraag of er kinderen zijn en hoe het met ze gaat.

Om kindermishandeling beter te kunnen aanpakken, moeten huisartsen, jeugdartsen, maatschappelijk werk en scholen meer samenwerken, zegt Van den Bruele. ‘Bel elkaar wat makkelijker om te sparren over een casus. “Maken jullie je ook zorgen? Oké, dan ga ik nu hulp inzetten.”’ Ook is het nodig om beter naar elkaar terug te koppelen. ‘Als de ouders toestemming hebben gegeven om hulp in te zetten, kan even bellen veel informatie geven. Scholen en maatschappelijk werkers kunnen veel informatie geven over een kind. Zij zien het elke dag.'

‘Als huisarts coördineer je indirect of er goede en passende zorg voor het gezin is en zo niet, zet je hulp in of zwengel je die aan. Wanneer er blijvende zorgen zijn over patiënten, wisselen huisartsen in het ideale geval informatie uit met andere zorgverleners in een multidisciplinair overleg. Helaas is dat vaak niet haalbaar, omdat het écht tijdrovend is en vrijwillig gebeurt. Daarom is het belangrijk dat zorgverleners ons ervan op de hoogte houden als ze bij een van onze patiënten betrokken zijn.'

Huisartsen signaleren en melden kindermishandeling (te) weinig. Om het lage meldingspercentage te begrijpen en inzicht te krijgen in hoe het vermoeden van kindermishandeling ontstaat heeft de Universiteit van Maastricht recent onderzoek gedaan onder 26 huisartsen. Hieruit kwam o.a. naar voren dat weinig meldingen bij Veilig Thuis niet automatisch een laag signaleringspercentage betekent. Hierbij spelen volgens de huisartsen verschillende belemmeringen een rol. Huisartsen vinden het vaak moeilijk om te beslissen of een kind wordt mishandeld. Ze missen duidelijke standaarden om bijvoorbeeld emotionele mishandeling of verwaarlozing te kunnen beoordelen. Als er sprake is van duidelijke signalen van seksueel misbruik en fysiek geweld melden huisartsen dit wel. 

Huisartsen geven daarnaast aan dat zij hun betrokkenheid en vertrouwensrelatie met alle gezinsleden als een kracht ervaren, maar ook als zwakte wanneer het gaat om objectief kijken en grenzen stellen bij signalen van kindermishandeling. Tot slot speelt een gebrek aan vertrouwen in Veilig Thuis een rol waardoor huisartsen liever niet melden en proberen zelf hulp in te zetten.

Lees hier het artikel wat Universiteit Maastricht op 24 april 2020 publiceerde over het herkennen en melden van kindermishandeling en huiselijk geweld door huisartsen.

Het besef dat eigenlijk iedereen in de spreekkamer in een spagaat zit, hielp mij altijd bij gesprekken over mogelijke kindermishandeling,’ zegt Els Jonker. Tot haar pensionering in 2017 werkte ze als jeugdarts, nu is ze ambassadeur jonge mantelzorgers bij Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN). ‘Dat geldt voor de jeugdarts, die vertrouwen in de ouders moet hebben en tegelijk alert moet zijn op signalen dat het kind niet de juiste zorg krijgt. Maar het geldt ook voor de ouders en de kinderen, die hulp nodig hebben en tegelijk bang zijn voor ontdekking en beschuldigingen.’ 

Het is een groot voordeel dat je als jeugdarts kinderen in het bijzijn van de ouder – meestal – van top tot teen kunt onderzoeken, zegt Jonker. Zij besprak, wanneer ze dat deed, alles wat ze zag. Ze legde het kind en de meegekomen ouder uit waar ze naar keek en waarom. Bij zaken die ze vreemd of zorgelijk vond, vroeg ze door. Als de huid van een kind plakkerig aanvoelde bijvoorbeeld, zei ze: ‘Vertel eens, hoe vaak gaan jullie thuis onder de douche?’ Of bij zand aan de voeten en blauwe plekken op de benen: ‘Speel je vaak buiten? Weet je nog wanneer je die blauwe pekken hebt gekregen?’ Bij een nietszeggend antwoord kon ze uit het non-verbale gedrag opmaken dat er meer aan de hand moest zijn. Als blauwe plekken erop duidden dat een kind te hard was vastgepakt, dan verwoordde Jonker dat vermoeden. ‘Ik zei dan: “Hier maak ik me zorgen over en daarom wil ik nagaan wat er speelt.” Ik vertelde steeds wat mijn volgende stap zou zijn, zodat de ouders wisten wat er ging gebeuren. Die voorspelbaarheid in je gedrag is heel belangrijk. Ouders die over de schreef gaan, zijn argwanend en angstig. Als ze weten wat er gaat gebeuren, geeft dat rust.’

Respectvol met en over de ouders praten is een voorwaarde om een werkrelatie op te bouwen, benadrukt Jonker. ‘Dat betekent niet dat je moeilijke vragen uit de weg gaat. Je moet álles aan de orde durven stellen, zeker ook als het om seksualiteit gaat, maar zonder te oordelen. Daarin moet je jezelf blijven trainen.’ Jonker geeft een voorbeeld. ‘Ik onderzocht eens een kind dat haar lippen in een pruimenmondje trok toen ik haar gebit wilde bekijken. Ik zei tegen moeder: “Dit maak ik nooit mee. Zou het kunnen dat er wel eens iemand aan uw dochter zit?” “Ja,” zei moeder. “Wie dan?” “Mijn man. En ik denk dat hij ook nog andere kinderen misbruikt.” Mijn vraag zette het proces in gang, moeder was er anders uit zichzelf niet mee gekomen. Die man is opgepakt.’  Natuurlijk kreeg Jonker in haar praktijk met weerstand te maken. Ouders die briesend haar spreekkamer binnenkwamen en ontkenden dat er ook maar iets mis was. ‘Ik vind het volkomen begrijpelijk dat ouders in het geweer komen als ze voelen dat ze in de knel raken. Als ze me dan verontwaardigd vroegen waarmee ik me bemoeide, legde ik dat uit. Ik benoemde hun boosheid en toonde er begrip voor, maar ik zei ook: “We gaan wel kijken hoe we hiermee verder gaan.”

Sachse bespreekt niet alleen haar zorgen, maar heeft ook oog voor de positieve kanten van de ouders. ‘We gaan samen op zoek naar oplossingen. Ik zeg bijvoorbeeld: “Ik hoor dat er bij jullie vaak wordt geschreeuwd als het bedtijd is. Kun je je een dag herinneren dat het rustig bleef? Hoe denk je dat dat kwam?” Ouders vinden het meestal erg lastig om te praten over wat er misgaat in hun gezin of relatie, of ze kampen met forse persoonlijkheidsproblemen. Maar in de praktijk kunnen we op deze manier toch vaak de verbinding leggen.’

Geef ouders de erkenning dat het moeilijk is en maak duidelijk dat je hun gevoelens begrijpt, adviseert Sachse. ‘Alle ouders willen het beste voor hun kind, ook deze ouders. Ze hebben het gevoel dat ze falen en schamen zich, maar duwen dat diep weg. Vaak hebben ze een slechte jeugd gehad. Om die nare ervaringen hebben ze een hek gezet. De geboorte van een kind kan dat hek openzetten, waardoor oude gevoelens van pijn en woede heel hevig terugkomen. Dat beeld van het hek gebruik ik vaak en ouders herkennen dat. Ik benadruk dat niet alleen het kind het recht heeft om gehoord te worden, maar ook zij. Ik zeg: “Het is heel belangrijk dat u weer de ouder voor uw kind kunt zijn die u graag wilt zijn, zoals u zich dat voorstelde toen de baby er net was.”’

Verbinding maak je door oprechte belangstelling te tonen, nieuwsgierig te zijn en je gelijkwaardig op te stellen, besluit Sachse. ‘Steeds op het niveau van de ouder. Dat is bij elke ouder anders. Het is maatwerk.’

‘Jazeker. En dat zie ik best vaak. Net als ouders die hun kinderen met de beste bedoelingen verwaarlozen. Onlangs is hier een jongetje opgenomen met ernstig eczeem. Zijn huid was opengekrabd en ontstoken; hij had echt een ernstige vorm. Nadat hij een poosje in het ziekenhuis had gelegen, was zijn huid weer helemaal rustig. Maar thuis ging het opnieuw mis: zijn ouders smeerden hem niet in. Dé vraag is dan natuurlijk: waarom niet? In dit geval bleek dat deze ouders dachten dat de hormonen in de zalf slecht waren voor hun zoontje.’

‘Achter elke verwaarlozing zit een verhaal. Als je je daarin verdiept, is het gedrag van de ouders vaak enigszins te begrijpen. Gelukkig zijn de meesten best bereid om hun gedrag te veranderen. Daarom is het ook zo belangrijk om verwaarlozing te signaleren: vaak is er iets aan de doen. Maar dan moet je wel weten waar het vandaan komt. Is het de achtergrond van de ouder? Armoede? Onvermogen? Onwetendheid? Een ziekte? Een psychisch probleem? Of is er echt sprake van onwil?’

‘Gelukkig hoeven we niet alles zelf te doen. Het is aan ons om mogelijke verwaarlozing te signaleren en te beoordelen of er hulpverlening moet starten. Daarna nemen maatschappelijk werk, de buurtteams, de consultatiebureaus of Veilig Thuis het van ons over.’

En dan bedoel ik: goed kijken. En áls we dan verontrustende signalen zien, moeten we ook bereid zijn om daar iets mee te doen. Wat dat betreft ervaren wij als professionals natuurlijk ook belemmeringen.’

‘Als je verwaarlozing signaleert, weet je: dit gaat mij extra tijd kosten. Professionals zijn ook vaak bang om iemand vals te beschuldigen. Een juridisch gevecht, daar zit natuurlijk geen enkele arts op te wachten.’

‘Ik zou liegen als ik zeg van niet. Soms moet ik ook diep zuchten. Dan weet ik: dit wordt een heel lang en moeizaam traject. Misschien worden deze ouders wel boos als ik mijn twijfels ter sprake breng. Natuurlijk voel ik dan soms ook heel even de verleiding om net te doen alsof ik iets niet gezien heb.’

‘Nooit. Want dan denk ik aan het kind dat tegenover mij zit. Als ik het al eng of vervelend vind om de situatie onder ogen te zien, hoe moet het dan wel niet zijn voor dit kind? Dat zit dag in dag uit in die situatie.’ 

‘Zo’n vijftien jaar geleden waren dokters alleen bezig met diagnosticeren en behandelen. Dat veranderde toen er protocollen kwamen voor de signalering en aanpak van kindermishandeling en verwaarlozing. Sindsdien is er meer aandacht voor de problematiek, ook in de opleiding en nascholing voor artsen. 

De WOKK-cursus, een tweedaagse cursus over de herkenning en aanpak van kindermishandeling, is inmiddels verplicht in de opleiding tot kinderarts. En er is ook een dergelijke cursus voor spoedeisendehulp-artsen, jeugdartsen en huisartsen ontwikkeld. Dit zijn mooie ontwikkelingen, maar er is vanzelfsprekend nog steeds veel winst te behalen.’

‘Om niet te oordelen en hun eigen normen en waarden te herkennen. Bij elke situatie moeten we ons dus opnieuw afvragen: het is misschien niet zoals ik het thuis zou doen, maar is het goed genoeg? Wordt de ontwikkeling van dit kind bedreigd? Is wat hier gebeurt in strijd met de rechten van het kind? 

Ook een belangrijke: gaat het om incidentele of structurele verwaarlozing? Ongelukken gebeuren. Een kind kan een keertje met z’n voet tussen de spaken komen. Maar het wordt een ander verhaal als dat maandelijks gebeurt.’

‘Ze zijn in elk geval alerter. Je kunt dat kind met die voet tussen de spaken gipsen en naar huis laten gaan. Maar je kunt ook even in het dossier kijken of het vaker gebeurt. Of de ouders vragen: “Is uw kind een brokkenpiloot? Gebeuren dit soort ongelukjes vaker?” Of even de huisarts bellen om te vragen of hij het kind kent.’ 

‘Ja. Bij verwaarlozing zien we risicofactoren bij het kind, bij de ouders en in de omgeving. Een daarvan is inderdaad een beperkte sociale vaardigheid van het kind. Ook kinderen met psychiatrische ziekten hebben een verhoogde kans op mishandeling en verwaarlozing, evenals kinderen die te vroeg geboren zijn. Mogelijk heeft dat te maken met een verstoorde hechting. 

Risicofactoren bij ouders zijn stiefouderschap, psychische problemen en een nare voorgeschiedenis. Armoede en een klein netwerk zijn bekende omgevingsfactoren.’

Ze geven bijna altijd antwoord. Ook op moeilijke vragen over dingen waarvan je denkt: ik zou me daarvoor schamen. Dat stadium zijn ze allang voorbij. Ze zijn blij dat iemand er niet omheen draait.’

‘Jazeker. Vaak neem ik de dag met ze door en kijk of ik daarin haakjes kan vinden. Ontbijt je voor je naar school gaat? Is je moeder dan wakker? Als een kind van 8 elke dag zijn kleine zusje moet aankleden, vind ik dat best gek.’

‘Als je naar de prevalentiecijfers kijkt: nee. Die zijn hetzelfde. Met een negatieve bril op zou je dus kunnen zeggen dat extra aandacht voor de problematiek niets oplevert. Maar als je een positieve bril opzet, kun je zeggen: we signaleren beter. Dus ik denk dat die extra aandacht wel degelijk zin heeft.

We starten veel meer hulpverlening. Dat is winst: hulp heeft zin. Ik heb al heel vaak gezien dat het daardoor echt goed kwam met kinderen. Het meisje waarover ik eerder vertelde, met de moeder met een hechtingsstoornis, is via het buurtteam terechtgekomen op de voorschoolse opvang. Zo is ze in elk geval een paar uur per dag in een gezonde omgeving. Moeder kreeg ouderbegeleiding met video-hometraining. Langzaam ging het iets beter. Soms leidt hulpverlening misschien niet tot een ideale situatie, maar wel tot een optimale en acceptabele situatie. En je voorkomt in elk geval wel dat het steeds slechter gaat.’

‘Het staat vast dat verwaarlozing buitengewoon schadelijk is. Ik moet daarbij denken aan de indrukwekkende woorden van Elie Wiesel, een Joodse man die als kind de Holocaust overleefde en later de Nobelprijs voor de vrede won: “Ik heb altijd geloofd dat het tegengestelde van liefde niet haat is, maar onverschilligheid.”’