Verwaarlozing volgens triagist Marije Jansen en huisartsassistent Mariska Bel
‘Achter elke verwaarlozing zit een verhaal’
In de 22 jaar dat Ingrid Russel werkt als kinderarts, heeft ze al heel wat verwaarloosde kinderen geholpen en doorverwezen. Ze pleit voor een directe benadering. ‘De meeste ouders vinden het juist fijn als je er niet omheen draait.’
Interview
Auteur: Annet Reusink
Fotografie: Elizabeth Wattimena
Leestijd: 9 minuten
Ingrid Russel is kinderarts sociale pediatrie in het Utrechtse Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ). Naast haar ‘gewone’ werk als kinderarts richt ze zich in het WKZ op integrale, complexe, multidisciplinaire zorg, die zich bezighoudt met het kind en gezondheidsklachten in relatie tot zijn omgeving, en die verbanden legt tussen ziekte en de gevolgen op het dagelijkse functioneren en op de kwaliteit van leven.
Tot slot: wat weet u over de gevolgen van verwaarlozing?
‘Het staat vast dat verwaarlozing buitengewoon schadelijk is. Ik moet daarbij denken aan de indrukwekkende woorden van Elie Wiesel, een Joodse man die als kind de Holocaust overleefde en later de Nobelprijs voor de vrede won: “Ik heb altijd geloofd dat het tegengestelde van liefde niet haat is, maar onverschilligheid.”’
We starten veel meer hulpverlening. Dat is winst: hulp heeft zin. Ik heb al heel vaak gezien dat het daardoor echt goed kwam met kinderen. Het meisje waarover ik eerder vertelde, met de moeder met een hechtingsstoornis, is via het buurtteam terechtgekomen op de voorschoolse opvang. Zo is ze in elk geval een paar uur per dag in een gezonde omgeving. Moeder kreeg ouderbegeleiding met video-hometraining. Langzaam ging het iets beter. Soms leidt hulpverlening misschien niet tot een ideale situatie, maar wel tot een optimale en acceptabele situatie. En je voorkomt in elk geval wel dat het steeds slechter gaat.’
‘Soms kun je alleen voorkomen dat het steeds slechter gaat’
Werpt het feit dat artsen meer oog hebben voor verwaarlozing al vruchten af?
Gaan zulke gesprekken u gemakkelijker af dan vroeger?
Praat u ook met de kinderen zelf?
Als ouders zich toch blijven verzetten, wat dan?
Wat doet u als u vermoedt dat een kind verwaarloosd wordt?
Bent u extra alert als bij een kind sprake is van een of meer risicofactoren?
‘Ik vraag me steeds af: het is misschien niet zoals ik het thuis zou doen, maar is het goed genoeg?'
‘Je herkent verwaarlozing door naar het hele kind te kijken’
‘Als je verwaarlozing signaleert, weet je: dit gaat mij extra tijd kosten. Professionals zijn ook vaak bang om iemand vals te beschuldigen. Een juridisch gevecht, daar zit natuurlijk geen enkele arts op te wachten.’
‘Gelukkig hoeven we niet alles zelf te doen. Het is aan ons om mogelijke verwaarlozing te signaleren en te beoordelen of er hulpverlening moet starten. Daarna nemen maatschappelijk werk, de buurtteams, de consultatiebureaus of Veilig Thuis het van ons over.’
‘Achter elke verwaarlozing zit een verhaal. Als je je daarin verdiept, is het gedrag van de ouders vaak enigszins te begrijpen. Gelukkig zijn de meesten best bereid om hun gedrag te veranderen. Daarom is het ook zo belangrijk om verwaarlozing te signaleren: vaak is er iets aan de doen. Maar dan moet je wel weten waar het vandaan komt. Is het de achtergrond van de ouder? Armoede? Onvermogen? Onwetendheid? Een ziekte? Een psychisch probleem? Of is er echt sprake van onwil?’
En dan bedoel ik: goed kijken. En áls we dan verontrustende signalen zien, moeten we ook bereid zijn om daar iets mee te doen. Wat dat betreft ervaren wij als professionals natuurlijk ook belemmeringen.’
‘Nooit. Want dan denk ik aan het kind dat tegenover mij zit. Als ik het al eng of vervelend vind om de situatie onder ogen te zien, hoe moet het dan wel niet zijn voor dit kind? Dat zit dag in dag uit in die situatie.’
Ook een belangrijke: gaat het om incidentele of structurele verwaarlozing? Ongelukken gebeuren. Een kind kan een keertje met z’n voet tussen de spaken komen. Maar het wordt een ander verhaal als dat maandelijks gebeurt.’
‘Nee, ik ga toch vooral af op wat ik zie bij een kind. Verwaarloosde kinderen gedragen zich anders. Soms zijn het allemansvriendjes die meteen bij je op schoot klimmen. Maar het kunnen ook kinderen zijn die achter de deur blijven staan en geen contact maken. Bij bepaalde aandoeningen ben ik ook extra alert: bijvoorbeeld als kinderen niet goed groeien of een ontwikkelingsachterstand hebben. Daarnaast let ik natuurlijk op lichamelijke hygiëne en op de interactie tussen ouder en kind.’
‘Ouders geven bijna altijd antwoord. Ook op moeilijke vragen’
‘Als je naar de prevalentiecijfers kijkt: nee. Die zijn hetzelfde. Met een negatieve bril op zou je dus kunnen zeggen dat extra aandacht voor de problematiek niets oplevert. Maar als je een positieve bril opzet, kun je zeggen: we signaleren beter. Dus ik denk dat die extra aandacht wel degelijk zin heeft.
‘Ja, daarin heb ik echt een ontwikkeling doorgemaakt. Vroeger was ik veel meer bezig met de vraag: wat is er precies gebeurd? Wie is de schuldige? Vanwege de veiligheid van het kind wil ik nog steeds graag feiten weten, maar ik ben nu ook oprecht geïnteresseerd in hoe het zo ver heeft kunnen komen. Als ik dat een klein beetje begrijp, kan ik er meer mee.’
‘Jazeker. Vaak neem ik de dag met ze door en kijk of ik daarin haakjes kan vinden. Ontbijt je voor je naar school gaat? Is je moeder dan wakker? Als een kind van 8 elke dag zijn kleine zusje moet aankleden, vind ik dat best gek.’
‘Ook dan benoem ik wat er gebeurt. “Ik zie dat u kwaad wordt en dat vind ik lastig. Kunt u me vertellen waarom mijn vraag u zo boos maakt?” Soms werkt dat ook niet. Als ik vermoed dat de ontwikkeling van een kind gevaar loopt en de ouders geven geen toestemming om hulp in de schakelen, dan ga ik verder in de Meldcode. In overleg met mijn collega’s en met Veilig Thuis besluit ik of ik melding moet doen.’
Ze geven bijna altijd antwoord. Ook op moeilijke vragen over dingen waarvan je denkt: ik zou me daarvoor schamen. Dat stadium zijn ze allang voorbij. Ze zijn blij dat iemand er niet omheen draait.’
‘Ik probeer te benoemen wat ik zie. “Goh, het valt me op dat u de hele tijd op uw telefoon zit terwijl uw kind huilt.” Of: “Het gebit van uw dochter ziet er niet zo goed uit. Komt ze weleens bij de tandarts?”
Soms worden mensen dan boos, maar mijn ervaring is dat de meeste ouders het juist fijn vinden als je gewoon vraagt wat je wilt weten.
‘Ja. Bij verwaarlozing zien we risicofactoren bij het kind, bij de ouders en in de omgeving. Een daarvan is inderdaad een beperkte sociale vaardigheid van het kind. Ook kinderen met psychiatrische ziekten hebben een verhoogde kans op mishandeling en verwaarlozing, evenals kinderen die te vroeg geboren zijn. Mogelijk heeft dat te maken met een verstoorde hechting.
Risicofactoren bij ouders zijn stiefouderschap, psychische problemen en een nare voorgeschiedenis. Armoede en een klein netwerk zijn bekende omgevingsfactoren.’
‘Ze zijn in elk geval alerter. Je kunt dat kind met die voet tussen de spaken gipsen en naar huis laten gaan. Maar je kunt ook even in het dossier kijken of het vaker gebeurt. Of de ouders vragen: “Is uw kind een brokkenpiloot? Gebeuren dit soort ongelukjes vaker?” Of even de huisarts bellen om te vragen of hij het kind kent.’
‘Om niet te oordelen en hun eigen normen en waarden te herkennen. Bij elke situatie moeten we ons dus opnieuw afvragen: het is misschien niet zoals ik het thuis zou doen, maar is het goed genoeg? Wordt de ontwikkeling van dit kind bedreigd? Is wat hier gebeurt in strijd met de rechten van het kind?
‘Zo’n vijftien jaar geleden waren dokters alleen bezig met diagnosticeren en behandelen. Dat veranderde toen er protocollen kwamen voor de signalering en aanpak van kindermishandeling en verwaarlozing. Sindsdien is er meer aandacht voor de problematiek, ook in de opleiding en nascholing voor artsen.
De WOKK-cursus, een tweedaagse cursus van de SSHK over de herkenning en aanpak van kindermishandeling, is inmiddels verplicht in de opleiding tot kinderarts. Voor de jeugdartsen organiseert dezelfde stichting de WOKJA-cursus. Ook huisartsen zijn welkom bij de WOKK- en WOKJA-cursussen. Dit zijn mooie ontwikkelingen, maar er is vanzelfsprekend nog steeds veel winst te behalen.’
‘Ik zou liegen als ik zeg van niet. Soms moet ik ook diep zuchten. Dan weet ik: dit wordt een heel lang en moeizaam traject. Misschien worden deze ouders wel boos als ik mijn twijfels ter sprake breng. Natuurlijk voel ik dan soms ook heel even de verleiding om net te doen alsof ik iets niet gezien heb.’
‘Je moet het willen zien. We weten dat een op de dertig kinderen mishandeld wordt. Het kan dus niet anders of in het ziekenhuis komen ook veel mishandelde en verwaarloosde kinderen voorbij. Maar die herkennen we alleen als we bij een kind met astma niet alleen naar de luchtwegen kijken, maar naar het hele kind.
‘Jazeker. En dat zie ik best vaak. Net als ouders die hun kinderen met de beste bedoelingen verwaarlozen. Onlangs is hier een jongetje opgenomen met ernstig eczeem. Zijn huid was opengekrabd en ontstoken; hij had echt een ernstige vorm. Nadat hij een poosje in het ziekenhuis had gelegen, was zijn huid weer helemaal rustig. Maar thuis ging het opnieuw mis: zijn ouders smeerden hem niet in. Dé vraag is dan natuurlijk: waarom niet? In dit geval bleek dat deze ouders dachten dat de hormonen in de zalf slecht waren voor hun zoontje.’
Ingrid Russel herinnert zich nog goed het kleine meisje dat een paar jaar geleden samen met haar moeder op de poli kwam. Tranen met tuiten huilde het kind. De moeder pakte haar wel op, maar praatte ondertussen gewoon door. Ze knuffelde haar dochtertje niet, keek haar niet aan – niets. Onderzoek wees uit dat het meisje een ontwikkelingsachterstand had die – als er niets zou gebeuren – alleen maar erger zou worden. Oorzaak: emotionele verwaarlozing. Toch was er bij deze moeder absoluut geen sprake van onwil om haar dochtertje goed te verzorgen, benadrukt Ingrid Russel. ‘Ze voelde gewoon niets als haar dochtertje huilde,’ vertelt ze. ‘Vanwege haar eigen nare jeugd was ze niet in staat een liefdevolle band met haar kind op te bouwen.’
Heeft u ooit toegegeven aan die verleiding?
Uit onderzoek blijkt dat kinderen met beperkte sociale vaardigheden meer kans lopen op verwaarlozing. Herkent u dat?
Kunnen artsen door zo’n cursus de kans op verwaarlozing beter inschatten?
Wat leren artsen dan over verwaarlozing?
Wat krijgen artsen in hun opleiding mee over dit onderwerp?
Voelt u die belemmeringen zelf ook?
Zoals?
Hoe herkent u verwaarlozing?
Heeft u er als arts wel tijd voor om achter zo’n verhaal te komen?
Wat kunt u dan doen?
De verwaarlozing kwam dus eigenlijk voort uit onvermogen?
Huisartsen raadplegen
Aantekening
Verwaarlozing
Non-verbale signalen
Bij vermoedens van kindermishandeling plannen we een dubbel consult in bij de dienstdoende huisarts op de spoedpost. Een top-teen-onderzoek, het gebruik van een speciale fotocamera voor letsel of een alcoholscanner kosten veel tijd. Als de vermoedens worden bevestigd, doet de dienstdoende huisarts een melding bij Veilig Thuis. Als het minder duidelijk is, wordt de casus vertrouwelijk en anoniem besproken in de werkgroep kindermishandeling-huiselijk geweld van de Spoedpost. Daarin zitten naast de huisarts-aandachtsfuntionaris ook een vertrouwensarts van Veilig Thuis, de teamleider van de spoedpost en twee triagisten. De huisarts-aandachtsfunctionaris neemt contact op met de eigen huisarts van het betreffende kind om de zorgen te bespreken. Na deze gesprekken valt meer dan de helft van de gevallen af. Als de zorgen wél worden bevestigd door de eigen huisarts, zullen ze samen overleggen wie de melding doet.’
Ik probeer de kinderen die ik gesproken heb, ook aan de balie te spreken. Of ik vraag aan een collega of zij aan de balie nogmaals het verhaal wil uitvragen. Als wij een niet pluis-gevoel hebben, zetten we de aantekening ‘VKM’ – vermoeden kindermishandeling – in het waarneembericht. We bespreken dat ook direct met de dienstdoende huisarts op de Spoedpost: “We hebben een niet pluis-gevoel, wil je een top-teen-onderzoek doen?” Sowieso vult de dienstdoende huisarts bij letsel altijd een Sputovamo in.
Aan de telefoon proberen we alle mogelijke signalen op te vangen. Klinkt de beller emotioneel adequaat, past de verklaring over het letsel van de ouders bij de beschrijving van de klacht? Soms zeg ik met een huisarts te gaan overleggen en hoor ik ouders intussen tegen hun kinderen schreeuwen. Afhankelijk van de leeftijd van het kind laten we het ook zelf zijn verhaal doen. Ook belangrijk: als het ongeluk een paar dagen geleden gebeurd is, is het invoelbaar dat ze nu pas langskomen? Verwaarlozing is moeilijk te zien, omdat je dan eigenlijk een kind langer in beeld moet hebben. Vaak gaat het bij ons om fysiek letsel. Dit kan soms ook met verwaarlozing te maken hebben: een baby die door een hond is gebeten door onoplettendheid van een ouder. Of een kind van anderhalf jaar dat per ongeluk medicatie van de ouder heeft ingenomen. Daar maken we intern melding van.
Als ik aan de telefoon een niet-pluisgevoel heb, ben ik extra alert. Bijvoorbeeld wanneer ouders in eerste instantie telefonisch aangeven dat hun kind gewond is geraakt is door een val in de speeltuin, en later aan de balie zeggen dat hun kind is gestruikeld over de stofzuiger.
Ook de interactie tussen ouder en kind is van groot belang. Maakt het kind een angstige indruk, is er oogcontact? Dan weet je dat je moet doorvragen. Ook non-verbale signalen spelen een grote rol. Via de camera in de wachtkamer zie je soms dat de ouder op zijn telefoon kijkt terwijl zijn kind ontroostbaar is. Bij het inwerken van nieuwe collega’s geven we ook aan dat het belangrijk is om te kijken naar de vorige calls. Als er gebeld wordt over een klein kind met een gebroken pols, is het raadzaam om de eerdere calls erop na te slaan. Als het kind al vaker is langs geweest met letsel, kun je je afvragen of dat normaal is.
‘Mensen bellen de spoedpost met uiteenlopende vragen. Als triagist bepaal ik telefonisch de urgentie van de hulpvraag en zet ik een vervolgactie in bij de dienstdoende huisarts of triagist, of geef ik een telefonisch zelfzorgadvies. Ik zie ook zelf patiënten, behandel brand- en hechtwonden en geef injecties. Wij ondersteunen de huisarts indien nodig bij kleine ingrepen. Omdat ik patiënten eerst aan de telefoon spreek en daarna soms ook aan de balie zie, kan ik de verhalen vaak naast elkaar leggen. Op de spoedpost zien we relatief veel kindermishandeling, omdat het vergeleken met een huisartsen-dagpraktijk anoniemer is. Daarom hebben we het signaleren van kindermishandeling hoog op de lijst staan. Wij zijn bereikbaar in de ANW-uren voor spoedvragen die niet kunnen wachten tot het eerste spreekuur van de eigen huisarts.
‘Als we vermoedens hebben, plannen we een dubbel consult in’
Marije Jansen, triagist bij de huisartsenspoedpost in Zutphen
Kindcheck
Onduidelijkheid
Geen beeld bij
Dossiers
Ook als ouders gescheiden zijn, is het soms lastig om een compleet beeld te krijgen. Je krijgt heel verschillende verhalen te horen. Ouders roepen soms van alles over elkaar. Juist daarom is het goed dat we dat ons werkgroepoverleg hebben en dat je als team samenwerkt: soms kent de huisarts het gezin; soms weet onze POH-GGZ wat er aan de hand is. Zij spreekt veel ouders en doet ook de kindcheck. Ook als assistenten zijn we daar alert op, bijvoorbeeld als we te maken hebben met een verslavingsgevoelige volwassene. Dan klikken we op het dossier om te kijken: zijn er kinderen in het spel? Zo heeft iedereen een puzzelstukje van de informatie, en dat is elke keer weer anders.’
Soms is het moeilijk om een goed beeld te krijgen van wat er met een kind aan de hand is. Laatst belde een gezinslid van een peuter met obstipatie. Ze waren onlangs bij een weekendarts geweest, maar het gezinslid wilde daarvan de naam niet geven. Toen de huisarts vroeg of de moeder kon meekomen naar de afspraak, werd de afspraak afgebeld. Dat was in het verleden al vaker gebeurd. Uit eerder contact bleek dat de vader vond dat het kind niet in de luier mocht poepen, omdat hij vond dat ze zindelijk moest zijn. Omdat moeder zelf nooit belt, krijgen we het kind niet te zien. Dan is het moeilijk om een goed beeld te krijgen. In overleg met de huisarts houdt de POH-GGZ de dossiers van het gezin erbij en blijft zij opletten.
Verwaarlozing is voor ons lastig te zien, dat is meer iets voor de huisarts. Als assistenten zien wij de patiënten namelijk niet, we zitten afgesloten van de balie. Tijdens ons eigen spreekuur komen er weinig kinderen, afgezien van het spreekuur voor wratjes aanstippen. Daarbij let ik er altijd op of ik geen andere dingen bij de kinderen zie. Aan de telefoon hoor ik wel eens ouders tegen hun kinderen schreeuwen, maar daar ken ik helaas geen gezichten bij.
Wanneer een patiënt mij belt met een apart verhaal over zijn of haar kind, open ik meteen het dossier, om te kijken of er al eerder iets aan de hand is geweest. Als dat zo is, meld ik dat bij onze POH-GGZ. Als aandachtsfunctionaris kindermishandeling is zij degene die meestal communiceert met Veilig Thuis. Soms stuur ik haar ook brieven van specialisten over kinderen door. Laatst deelde een GGZ-organisatie mee dat de behandeling van een kind uit onze praktijk was beëindigd, omdat de ouders niet wilden meewerken. Het kind was niet bij onze POH-GGZ bekend. In zo’n geval zetten we het op onze interne lijst, om in de gaten te houden en eventueel de dossiers van het gezin erbij te pakken. Dat mag, als er een vermoeden is van kindermishandeling.
‘We hebben in onze praktijk een werkgroep kindermishandeling, met daarin de huisarts, de POH-GGZ en twee assistenten. We hebben afgesproken dat iedereen bij ons kan signaleren, ook de assistenten. Het is een gezamenlijke verantwoordelijkheid. We zijn allemaal geschoold in signaleren en de meldcode. De door ons gesignaleerde gevallen bespreken we in onze werkgroepvergadering.
‘Iedereen kan signaleren, ook assistenten’
Mariska Bel, assistent in een middelgrote huisartsenpraktijk in Schiedam
Auteur: Annet Reusink
Fotografie: Elizabeth Wattimena
Leestijd: 9 minuten
Interview
‘Achter elke verwaarlozing zit een verhaal’
In de 22 jaar dat Ingrid Russel werkt als kinderarts, heeft ze al heel wat verwaarloosde kinderen geholpen en doorverwezen. Ze pleit voor een directe benadering. ‘De meeste ouders vinden het juist fijn als je er niet omheen draait.’
Verwaarlozing volgens triagist Marije Jansen en huisartsassistent Mariska Bel
‘Het staat vast dat verwaarlozing buitengewoon schadelijk is. Ik moet daarbij denken aan de indrukwekkende woorden van Elie Wiesel, een Joodse man die als kind de Holocaust overleefde en later de Nobelprijs voor de vrede won: “Ik heb altijd geloofd dat het tegengestelde van liefde niet haat is, maar onverschilligheid.”’
Tot slot: wat weet u over de gevolgen van verwaarlozing?
En dan bedoel ik: goed kijken. En áls we dan verontrustende signalen zien, moeten we ook bereid zijn om daar iets mee te doen. Wat dat betreft ervaren wij als professionals natuurlijk ook belemmeringen.’
We starten veel meer hulpverlening. Dat is winst: hulp heeft zin. Ik heb al heel vaak gezien dat het daardoor echt goed kwam met kinderen. Het meisje waarover ik eerder vertelde, met de moeder met een hechtingsstoornis, is via het buurtteam terechtgekomen op de voorschoolse opvang. Zo is ze in elk geval een paar uur per dag in een gezonde omgeving. Moeder kreeg ouderbegeleiding met video-hometraining. Langzaam ging het iets beter. Soms leidt hulpverlening misschien niet tot een ideale situatie, maar wel tot een optimale en acceptabele situatie. En je voorkomt in elk geval wel dat het steeds slechter gaat.’
‘Als je naar de prevalentiecijfers kijkt: nee. Die zijn hetzelfde. Met een negatieve bril op zou je dus kunnen zeggen dat extra aandacht voor de problematiek niets oplevert. Maar als je een positieve bril opzet, kun je zeggen: we signaleren beter. Dus ik denk dat die extra aandacht wel degelijk zin heeft.
Werpt het feit dat artsen meer oog hebben voor verwaarlozing al vruchten af?
‘Ja, daarin heb ik echt een ontwikkeling doorgemaakt. Vroeger was ik veel meer bezig met de vraag: wat is er precies gebeurd? Wie is de schuldige? Vanwege de veiligheid van het kind wil ik nog steeds graag feiten weten, maar ik ben nu ook oprecht geïnteresseerd in hoe het zo ver heeft kunnen komen. Als ik dat een klein beetje begrijp, kan ik er meer mee.’
Gaan zulke gesprekken u gemakkelijker af dan vroeger?
‘Jazeker. Vaak neem ik de dag met ze door en kijk of ik daarin haakjes kan vinden. Ontbijt je voor je naar school gaat? Is je moeder dan wakker? Als een kind van 8 elke dag zijn kleine zusje moet aankleden, vind ik dat best gek.’
Praat u ook met de kinderen zelf?
‘Ook dan benoem ik wat er gebeurt. “Ik zie dat u kwaad wordt en dat vind ik lastig. Kunt u me vertellen waarom mijn vraag u zo boos maakt?” Soms werkt dat ook niet. Als ik vermoed dat de ontwikkeling van een kind gevaar loopt en de ouders geven geen toestemming om hulp in de schakelen, dan ga ik verder in de Meldcode. In overleg met mijn collega’s en met Veilig Thuis besluit ik of ik melding moet doen.’
Als ouders zich toch blijven verzetten, wat dan?
Ze geven bijna altijd antwoord. Ook op moeilijke vragen over dingen waarvan je denkt: ik zou me daarvoor schamen. Dat stadium zijn ze allang voorbij. Ze zijn blij dat iemand er niet omheen draait.’
‘Ouders geven bijna altijd antwoord. Ook op moeilijke vragen’
‘Soms kun je alleen voorkomen dat het steeds slechter gaat’
‘Ik probeer te benoemen wat ik zie. “Goh, het valt me op dat u de hele tijd op uw telefoon zit terwijl uw kind huilt.” Of: “Het gebit van uw dochter ziet er niet zo goed uit. Komt ze weleens bij de tandarts?”
Soms worden mensen dan boos, maar mijn ervaring is dat de meeste ouders het juist fijn vinden als je gewoon vraagt wat je wilt weten.
Wat doet u als u vermoedt dat een kind verwaarloosd wordt?
‘Nee, ik ga toch vooral af op wat ik zie bij een kind. Verwaarloosde kinderen gedragen zich anders. Soms zijn het allemansvriendjes die meteen bij je op schoot klimmen. Maar het kunnen ook kinderen zijn die achter de deur blijven staan en geen contact maken. Bij bepaalde aandoeningen ben ik ook extra alert: bijvoorbeeld als kinderen niet goed groeien of een ontwikkelingsachterstand hebben. Daarnaast let ik natuurlijk op lichamelijke hygiëne en op de interactie tussen ouder en kind.’
Bent u extra alert als bij een kind sprake is van een of meer risicofactoren?
‘Ja. Bij verwaarlozing zien we risicofactoren bij het kind, bij de ouders en in de omgeving. Een daarvan is inderdaad een beperkte sociale vaardigheid van het kind. Ook kinderen met psychiatrische ziekten hebben een verhoogde kans op mishandeling en verwaarlozing, evenals kinderen die te vroeg geboren zijn. Mogelijk heeft dat te maken met een verstoorde hechting.
Risicofactoren bij ouders zijn stiefouderschap, psychische problemen en een nare voorgeschiedenis. Armoede en een klein netwerk zijn bekende omgevingsfactoren.’
Uit onderzoek blijkt dat kinderen met beperkte sociale vaardigheden meer kans lopen op verwaarlozing. Herkent u dat?
‘Ze zijn in elk geval alerter. Je kunt dat kind met die voet tussen de spaken gipsen en naar huis laten gaan. Maar je kunt ook even in het dossier kijken of het vaker gebeurt. Of de ouders vragen: “Is uw kind een brokkenpiloot? Gebeuren dit soort ongelukjes vaker?” Of even de huisarts bellen om te vragen of hij het kind kent.’
Kunnen artsen door zo’n cursus de kans op verwaarlozing beter inschatten?
Ook een belangrijke: gaat het om incidentele of structurele verwaarlozing? Ongelukken gebeuren. Een kind kan een keertje met z’n voet tussen de spaken komen. Maar het wordt een ander verhaal als dat maandelijks gebeurt.’
‘Ik vraag me steeds af: het is misschien niet zoals ik het thuis zou doen, maar is het goed genoeg?'
‘Om niet te oordelen en hun eigen normen en waarden te herkennen. Bij elke situatie moeten we ons dus opnieuw afvragen: het is misschien niet zoals ik het thuis zou doen, maar is het goed genoeg? Wordt de ontwikkeling van dit kind bedreigd? Is wat hier gebeurt in strijd met de rechten van het kind?
Wat leren artsen dan over verwaarlozing?
‘Zo’n vijftien jaar geleden waren dokters alleen bezig met diagnosticeren en behandelen. Dat veranderde toen er protocollen kwamen voor de signalering en aanpak van kindermishandeling en verwaarlozing. Sindsdien is er meer aandacht voor de problematiek, ook in de opleiding en nascholing voor artsen.
De WOKK-cursus, een tweedaagse cursus van de SSHK over de herkenning en aanpak van kindermishandeling, is inmiddels verplicht in de opleiding tot kinderarts. Voor de jeugdartsen organiseert dezelfde stichting de WOKJA-cursus. Ook huisartsen zijn welkom bij de WOKK- en WOKJA-cursussen. Dit zijn mooie ontwikkelingen, maar er is vanzelfsprekend nog steeds veel winst te behalen.’
Wat krijgen artsen in hun opleiding mee over dit onderwerp?
‘Nooit. Want dan denk ik aan het kind dat tegenover mij zit. Als ik het al eng of vervelend vind om de situatie onder ogen te zien, hoe moet het dan wel niet zijn voor dit kind? Dat zit dag in dag uit in die situatie.’
Heeft u ooit toegegeven aan die verleiding?
‘Ik zou liegen als ik zeg van niet. Soms moet ik ook diep zuchten. Dan weet ik: dit wordt een heel lang en moeizaam traject. Misschien worden deze ouders wel boos als ik mijn twijfels ter sprake breng. Natuurlijk voel ik dan soms ook heel even de verleiding om net te doen alsof ik iets niet gezien heb.’
Voelt u die belemmeringen zelf ook?
‘Als je verwaarlozing signaleert, weet je: dit gaat mij extra tijd kosten. Professionals zijn ook vaak bang om iemand vals te beschuldigen. Een juridisch gevecht, daar zit natuurlijk geen enkele arts op te wachten.’
Zoals?
‘Je herkent verwaarlozing door naar het hele kind te kijken’
‘Je moet het willen zien. We weten dat een op de dertig kinderen mishandeld wordt. Het kan dus niet anders of in het ziekenhuis komen ook veel mishandelde en verwaarloosde kinderen voorbij. Maar die herkennen we alleen als we bij een kind met astma niet alleen naar de luchtwegen kijken, maar naar het hele kind.
Hoe herkent u verwaarlozing?
‘Gelukkig hoeven we niet alles zelf te doen. Het is aan ons om mogelijke verwaarlozing te signaleren en te beoordelen of er hulpverlening moet starten. Daarna nemen maatschappelijk werk, de buurtteams, de consultatiebureaus of Veilig Thuis het van ons over.’
Heeft u er als arts wel tijd voor om achter zo’n verhaal te komen?
‘Achter elke verwaarlozing zit een verhaal. Als je je daarin verdiept, is het gedrag van de ouders vaak enigszins te begrijpen. Gelukkig zijn de meesten best bereid om hun gedrag te veranderen. Daarom is het ook zo belangrijk om verwaarlozing te signaleren: vaak is er iets aan de doen. Maar dan moet je wel weten waar het vandaan komt. Is het de achtergrond van de ouder? Armoede? Onvermogen? Onwetendheid? Een ziekte? Een psychisch probleem? Of is er echt sprake van onwil?’
Wat kunt u dan doen?
‘Jazeker. En dat zie ik best vaak. Net als ouders die hun kinderen met de beste bedoelingen verwaarlozen. Onlangs is hier een jongetje opgenomen met ernstig eczeem. Zijn huid was opengekrabd en ontstoken; hij had echt een ernstige vorm. Nadat hij een poosje in het ziekenhuis had gelegen, was zijn huid weer helemaal rustig. Maar thuis ging het opnieuw mis: zijn ouders smeerden hem niet in. Dé vraag is dan natuurlijk: waarom niet? In dit geval bleek dat deze ouders dachten dat de hormonen in de zalf slecht waren voor hun zoontje.’
De verwaarlozing kwam dus eigenlijk voort uit onvermogen?
Ingrid Russel is kinderarts sociale pediatrie in het Utrechtse Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ). Naast haar ‘gewone’ werk als kinderarts richt ze zich in het WKZ op integrale, complexe, multidisciplinaire zorg, die zich bezighoudt met het kind en gezondheidsklachten in relatie tot zijn omgeving, en die verbanden legt tussen ziekte en de gevolgen op het dagelijkse functioneren en op de kwaliteit van leven.
Ingrid Russel herinnert zich nog goed het kleine meisje dat een paar jaar geleden samen met haar moeder op de poli kwam. Tranen met tuiten huilde het kind. De moeder pakte haar wel op, maar praatte ondertussen gewoon door. Ze knuffelde haar dochtertje niet, keek haar niet aan – niets. Onderzoek wees uit dat het meisje een ontwikkelingsachterstand had die – als er niets zou gebeuren – alleen maar erger zou worden. Oorzaak: emotionele verwaarlozing. Toch was er bij deze moeder absoluut geen sprake van onwil om haar dochtertje goed te verzorgen, benadrukt Ingrid Russel. ‘Ze voelde gewoon niets als haar dochtertje huilde,’ vertelt ze. ‘Vanwege haar eigen nare jeugd was ze niet in staat een liefdevolle band met haar kind op te bouwen.’
Kindcheck
Onduidelijkheid
Geen beeld bij
Dossiers
Ook als ouders gescheiden zijn, is het soms lastig om een compleet beeld te krijgen. Je krijgt heel verschillende verhalen te horen. Ouders roepen soms van alles over elkaar. Juist daarom is het goed dat we dat ons werkgroepoverleg hebben en dat je als team samenwerkt: soms kent de huisarts het gezin; soms weet onze POH-GGZ wat er aan de hand is. Zij spreekt veel ouders en doet ook de kindcheck. Ook als assistenten zijn we daar alert op, bijvoorbeeld als we te maken hebben met een verslavingsgevoelige volwassene. Dan klikken we op het dossier om te kijken: zijn er kinderen in het spel? Zo heeft iedereen een puzzelstukje van de informatie, en dat is elke keer weer anders.’
Soms is het moeilijk om een goed beeld te krijgen van wat er met een kind aan de hand is. Laatst belde een gezinslid van een peuter met obstipatie. Ze waren onlangs bij een weekendarts geweest, maar het gezinslid wilde daarvan de naam niet geven. Toen de huisarts vroeg of de moeder kon meekomen naar de afspraak, werd de afspraak afgebeld. Dat was in het verleden al vaker gebeurd. Uit eerder contact bleek dat de vader vond dat het kind niet in de luier mocht poepen, omdat hij vond dat ze zindelijk moest zijn. Omdat moeder zelf nooit belt, krijgen we het kind niet te zien. Dan is het moeilijk om een goed beeld te krijgen. In overleg met de huisarts houdt de POH-GGZ de dossiers van het gezin erbij en blijft zij opletten.
Verwaarlozing is voor ons lastig te zien, dat is meer iets voor de huisarts. Als assistenten zien wij de patiënten namelijk niet, we zitten afgesloten van de balie. Tijdens ons eigen spreekuur komen er weinig kinderen, afgezien van het spreekuur voor wratjes aanstippen. Daarbij let ik er altijd op of ik geen andere dingen bij de kinderen zie. Aan de telefoon hoor ik wel eens ouders tegen hun kinderen schreeuwen, maar daar ken ik helaas geen gezichten bij.
Wanneer een patiënt mij belt met een apart verhaal over zijn of haar kind, open ik meteen het dossier, om te kijken of er al eerder iets aan de hand is geweest. Als dat zo is, meld ik dat bij onze POH-GGZ. Als aandachtsfunctionaris kindermishandeling is zij degene die meestal communiceert met Veilig Thuis. Soms stuur ik haar ook brieven van specialisten over kinderen door. Laatst deelde een GGZ-organisatie mee dat de behandeling van een kind uit onze praktijk was beëindigd, omdat de ouders niet wilden meewerken. Het kind was niet bij onze POH-GGZ bekend. In zo’n geval zetten we het op onze interne lijst, om in de gaten te houden en eventueel de dossiers van het gezin erbij te pakken. Dat mag, als er een vermoeden is van kindermishandeling.
‘We hebben in onze praktijk een werkgroep kindermishandeling, met daarin de huisarts, de POH-GGZ en twee assistenten. We hebben afgesproken dat iedereen bij ons kan signaleren, ook de assistenten. Het is een gezamenlijke verantwoordelijkheid. We zijn allemaal geschoold in signaleren en de meldcode. De door ons gesignaleerde gevallen bespreken we in onze werkgroepvergadering.
‘Iedereen kan signaleren, ook assistenten’
Mariska Bel, assistent in een middelgrote huisartsenpraktijk in Schiedam
Huisartsen raadplegen
Aantekening
Verwaarlozing
Non-verbale signalen
Bij vermoedens van kindermishandeling plannen we een dubbel consult in bij de dienstdoende huisarts op de spoedpost. Een top-teen-onderzoek, het gebruik van een speciale fotocamera voor letsel of een alcoholscanner kosten veel tijd. Als de vermoedens worden bevestigd, doet de dienstdoende huisarts een melding bij Veilig Thuis. Als het minder duidelijk is, wordt de casus vertrouwelijk en anoniem besproken in de werkgroep kindermishandeling-huiselijk geweld van de Spoedpost. Daarin zitten naast de huisarts-aandachtsfuntionaris ook een vertrouwensarts van Veilig Thuis, de teamleider van de spoedpost en twee triagisten. De huisarts-aandachtsfunctionaris neemt contact op met de eigen huisarts van het betreffende kind om de zorgen te bespreken. Na deze gesprekken valt meer dan de helft van de gevallen af. Als de zorgen wél worden bevestigd door de eigen huisarts, zullen ze samen overleggen wie de melding doet.’
Ik probeer de kinderen die ik gesproken heb, ook aan de balie te spreken. Of ik vraag aan een collega of zij aan de balie nogmaals het verhaal wil uitvragen. Als wij een niet pluis-gevoel hebben, zetten we de aantekening ‘VKM’ – vermoeden kindermishandeling – in het waarneembericht. We bespreken dat ook direct met de dienstdoende huisarts op de Spoedpost: “We hebben een niet pluis-gevoel, wil je een top-teen-onderzoek doen?” Sowieso vult de dienstdoende huisarts bij letsel altijd een Sputovamo in.
Aan de telefoon proberen we alle mogelijke signalen op te vangen. Klinkt de beller emotioneel adequaat, past de verklaring over het letsel van de ouders bij de beschrijving van de klacht? Soms zeg ik met een huisarts te gaan overleggen en hoor ik ouders intussen tegen hun kinderen schreeuwen. Afhankelijk van de leeftijd van het kind laten we het ook zelf zijn verhaal doen. Ook belangrijk: als het ongeluk een paar dagen geleden gebeurd is, is het invoelbaar dat ze nu pas langskomen? Verwaarlozing is moeilijk te zien, omdat je dan eigenlijk een kind langer in beeld moet hebben. Vaak gaat het bij ons om fysiek letsel. Dit kan soms ook met verwaarlozing te maken hebben: een baby die door een hond is gebeten door onoplettendheid van een ouder. Of een kind van anderhalf jaar dat per ongeluk medicatie van de ouder heeft ingenomen. Daar maken we intern melding van.
Als ik aan de telefoon een niet-pluisgevoel heb, ben ik extra alert. Bijvoorbeeld wanneer ouders in eerste instantie telefonisch aangeven dat hun kind gewond is geraakt is door een val in de speeltuin, en later aan de balie zeggen dat hun kind is gestruikeld over de stofzuiger.
Ook de interactie tussen ouder en kind is van groot belang. Maakt het kind een angstige indruk, is er oogcontact? Dan weet je dat je moet doorvragen. Ook non-verbale signalen spelen een grote rol. Via de camera in de wachtkamer zie je soms dat de ouder op zijn telefoon kijkt terwijl zijn kind ontroostbaar is. Bij het inwerken van nieuwe collega’s geven we ook aan dat het belangrijk is om te kijken naar de vorige calls. Als er gebeld wordt over een klein kind met een gebroken pols, is het raadzaam om de eerdere calls erop na te slaan. Als het kind al vaker is langs geweest met letsel, kun je je afvragen of dat normaal is.
‘Mensen bellen de spoedpost met uiteenlopende vragen. Als triagist bepaal ik telefonisch de urgentie van de hulpvraag en zet ik een vervolgactie in bij de dienstdoende huisarts of triagist, of geef ik een telefonisch zelfzorgadvies. Ik zie ook zelf patiënten, behandel brand- en hechtwonden en geef injecties. Wij ondersteunen de huisarts indien nodig bij kleine ingrepen. Omdat ik patiënten eerst aan de telefoon spreek en daarna soms ook aan de balie zie, kan ik de verhalen vaak naast elkaar leggen. Op de spoedpost zien we relatief veel kindermishandeling, omdat het vergeleken met een huisartsen-dagpraktijk anoniemer is. Daarom hebben we het signaleren van kindermishandeling hoog op de lijst staan. Wij zijn bereikbaar in de ANW-uren voor spoedvragen die niet kunnen wachten tot het eerste spreekuur van de eigen huisarts.
‘Als we vermoedens hebben, plannen we een dubbel consult in’
Marije Jansen, triagist bij de huisartsenspoedpost in Zutphen