Lees- en luistertips van Marie-Louise Loos

In je proefschrift, wetenschappelijke artikelen en verschillende interviews met jou pleit je voor voorlichtingscampagnes…

En wat zijn valkuilen?

Wat zijn aandachtspunten bij het onderzoeken van letsels bij jonge kinderen?

Welk letsel bij jonge kinderen zou kunnen wijzen op kindermishandeling?

En als er acuut iets moet gebeuren?

Als je twijfelt over de oorzaak, moet je er iets mee. Wat kun je doen?

3.

2.

1.

Hoe herken je letsel als gevolg van verwaarlozing?

In je proefschrift is kindermishandeling ook: ernstige letsels of zelfs overlijden door een ongeluk. Waarom is dat?

Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van ernstig letsel bij jonge kinderen?

Verder bleek uit mijn onderzoek dat er bepaalde typen letsel zijn die bij kinderen tot 5 jaar vaak duiden op toegebracht letsel. Dat zijn subduraal hematoom, ribfracturen, metafysaire hoekfracturen, een leverlaceratie of pneumothorax. Kinderen kunnen deze ook oplopen tijdens een verkeersongeval, maar het moet wel in je differentiaaldiagnose staan dat dit ook niet-accidenteel letsel (toegebracht of door verwaarlozing) kan zijn. Als arts moet je dus wel registreren dat mishandeling of verwaarlozing een mogelijke oorzaak is. Als er sprake is van een ademstop of een reanimatiesetting doen we altijd een uitgebreide screening en registreren we de mogelijkheid van kindermishandeling of verwaarlozing.’

‘Ja, het is nodig dat we betere educatie ontwikkelen om dit soort letsels te kunnen voorkomen. De kern van het probleem is dat ouders vaak onder- of overschatten wat een kind kan. Bij verwaarlozing spelen supervisie over een kind en veiligheid van de omgeving een rol. Hoe jonger een kind, hoe meer supervisie ouders moeten hebben en hoe veiliger de omgeving moet zijn. Daarom is er voorlichting nodig over wat een kind wanneer kan, en welke gevaren er zijn per leeftijdsgroep. Die uitleg geven ze op consultatiebureaus, maar we bereiken blijkbaar nog niet iedereen. Misschien moeten we een hippere manier bedenken, bijvoorbeeld TikTok-filmpjes inzetten.’

Vind je dat lastig of denk je niet de geschikte persoon te zijn om het kind te behandelen? Schakel dan een collega in. Daarmee neem je óók verantwoordelijkheid voor de veiligheid van het kind.’

‘Dat je je makkelijk laat leiden door je eigen vooroordelen. Onbewust hebben we die vaak toch, blijkt uit mijn onderzoek. Daarin onderzocht ik of mensen zich laten leiden door bepaalde informatie als je ze die geeft. Informatie kan zijn: dat ouders bijvoorbeeld uit een slechtere buurt komen, of allebei advocaat zijn. Bepaalde informatie laat iets gebeuren in je hoofd, al wil je dat niet. Wees je je daarvan bewust en probeer eventuele vooroordelen los te laten.

‘Neem de tijd ervoor, ook als het druk is. Het loont enorm om twee minuten te investeren in smalltalk met een kind, dat geeft meestal al veel informatie. Vraag naar de knuffel van het kind, de lievelingsmeester of een huisdier. Je wint veel, ook bij de ouders die denken: als je zo geïnteresseerd bent in mijn kind, mag je hem natuurlijk onderzoeken.

Doe daarnaast altijd het top-teenonderzoek. Dat vinden zorgverleners soms lastig: hoezo zou ik dat doen bij een gekneusde vinger? Maar voor kinderen is het meestal geen probleem, die zijn gewend om aangeraakt te worden door anderen. En als je ouders uitlegt dat het protocol is om bij letsel het kind helemaal te onderzoeken, vinden ze dat meestal prima.’

‘Kinderen tot 5 maanden kunnen geen letsel of blauwe plekken bij zichzelf veroorzaken. Zie je bij een heel klein kind een blauwe plek, vraag dan aan de ouders hoe die plek is ontstaan. Daar kan een normale verklaring voor zijn, maar soms ook niet. Met behulp van de beslisregel TEN-4-FACESp kun je bij hen - en bij alle kinderen tot 4 jaar - screenen of ze een patroon van blauwe plekken op hun lichaam hebben dat duidt op lichamelijk toegebracht letsel.

‘Denk je dat een kind echt onveilig is, doe dan melding bij Veilig Thuis en laat het dan eventueel opnemen in het ziekenhuis, als je daar werkt. Werk je niet in een ziekenhuis, dan doe je een melding bij Veilig Thuis. Vergeet niet na te gaan of er andere kinderen in het gezin zijn waar ook veiligheid voor geregeld moet worden. Als je verwaarlozing vermoedt en niet meteen een melding wilt doen maar wel een vinger aan de pols wilt houden, kun je aan de ouders vragen of je mag overleggen met en overdragen aan de huisarts of jeugdarts.’

‘Voor alle medici is het verplicht om de KNMG-meldcode Kindermishandeling te volgen. Stap 2 van het stappenplan dat je doorloopt, is dat je anoniem overlegt met een vertrouwensarts van Veilig Thuis. Daarnaast overleg je met een collega met expertise.

Verder hebben veel ziekenhuizen een functionaris kindermishandeling om mee te overleggen, en is er eens in de drie à vier weken multidisciplinair overleg. Duurt dat te lang, dan kun je ook 24/7 contact opnemen met het Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK). Daar beoordeelt een team van gespecialiseerde kinderartsen, forensisch artsen en kinderradiologen dagelijks casussen uit de praktijk waarbij een vermoeden van kindermishandeling speelt. Je krijgt binnen een uur advies over wat je zou kunnen doen of moet doen.’

‘Dat is heel lastig. Je moet veel van de context weten: hoe zijn de letsels ontstaan, wie was erbij, was het onveiligheid of pech? Er zijn een paar belangrijke types letsel die geassocieerd worden met kindermishandeling of verwaarlozing en waar professionals dus op moeten letten.

Dat zijn ten eerste brandwonden bij kinderen van 10 tot 18 maanden. Die ontstaan vaak als een kind naar een mok hete thee grijpt die op de rand van de tafel staat.

Ten tweede: een val van grote hoogte, zoals uit een raam of van een balkon, als een kind zichzelf leert klimmen en klauteren. Dat kan ernstig hersenletsel geven.

Als derde: verdrinking, wat soms voorkomt bij jonge kinderen die nog geen zwemles hebben gehad. In een vijver zonder hek eromheen in de tuin bijvoorbeeld, of als een ouder even wegloopt terwijl het kind in bad zit, zoals in mijn eerdere voorbeeld.’

‘Dat is gebaseerd op hoe kindermishandeling in de wet staat omschreven. Het is voor wetenschappelijk onderzoek wel zo zuiver om de juiste definitie aan te houden. Die luidt: je kunt actief kindermishandeling veroorzaken door toegebracht letsel, of passief doordat je onvoldoende maatregelen hebt genomen om het letsel te voorkomen. Het gaat bijvoorbeeld om verdrinking of bijna verdrinking. Jonge kinderen tot 4 jaar die niet kunnen zwemmen, over wie onvoldoende supervisie is en die vervolgens in een sloot of vijver worden gevonden. Een concreet voorbeeld uit mijn onderzoek was een casus waarbij een kind van 14 maanden in bad zat, terwijl de ouder bij de voordeur een pakketje ging aanpakken. Dat kind is helaas verdronken. Het kan dus gaan om een eenmalige iets, maar het kan ook vaker voorkomen.

Een belangrijke conclusie uit mijn onderzoek is dat we dergelijke voorbeelden moeten erkennen als niet-accidenteel letsel. Het gaat me er niet om ouders te beschuldigen. Het is vrijwel nooit de bedoeling van ouders om hun kind iets aan te doen, ze voelen zich vaak enorm schuldig. Wel wil de conclusie zeggen dat we moeten werken aan preventie: hoe voorkomen we dit soort letsel in de toekomst?’

‘Dat zijn verkeersongevallen, verdrinking, een val van een hoogte en brandwonden. Daarnaast is er een kleine groep van gezonde kinderen die voor reanimatie binnenkomen in het ziekenhuis. Ze zijn bijvoorbeeld levenloos in de wieg gevonden en blijken na onderzoek ernstig hersenletsel te hebben, wat is toegebracht.’

Een baby van 4 maanden met flinke blauwe plekken. Een kind van 15 maanden met brandwonden. Artsen krijgen regelmatig kinderen te zien met letsel waarvan ze zich afvragen: was het een ongelukje? Of toch het gevolg van mishandeling of verwaarlozing? Marie-Louise Loos deed bij verschillende traumacentra dossieronderzoek naar 1623 kinderen met ernstige verwondingen. Bij 41 procent van de kinderen onder de 5 jaar bleek het letsel niet-accidenteel, dus toegebracht of een gevolg van verwaarlozing.

Is dit veroorzaakt door een ongeluk, mishandeling of verwaarlozing? Als medicus kun je vaak lastig inschatten waar een blauwe plek of ander letsel bij een kind vandaan komt. Marie-Louise Loos promoveerde op letsels bij kinderen die zijn toegebracht of voortkomen uit verwaarlozing.

‘Laat je niet leiden door je vooroordelen’