Augeo magazine - Over veilig opgroeien

Op het afscheidssymposium van prof. Francien Lamers benadrukte zij dat in 2013 het aantal kinderen met een hersenletsel dat bij het Nederlands Forensisch Instituut staat geregistreerd, fors is gestegen. Deze studie benadrukt ook weer het belang te investeren in de preventie van schudletsels bij baby’s en in screening van zwangere vrouwen op ernstige risicofactoren voor kindermishandeling. Op beide terreinen is in Nederland nog veel winst te boeken.

Besproken artikel: ´Abusive head trauma in young children in the Netherlands: Evidence for multiple incidents of abuse´ - Tessa Sieswerda-Hoogendoorn, Rob A.C. Bilo, Lonneke L.B.M. van Duurling, Wouter A. Karst et al. Acta Paediatrica 2013; doi.10.111/apa.12377. Lees artikel >

In deze goed opgezette review hebben onderzoekers gekeken naar alle 89 zaken waarbij sprake was van hoofdletsel bij jonge kinderen en waarbij de rechtbank medisch-forensisch advies had ingewonnen in de periode 2005 - 2010. Aanvullende inclusiecriteria waren dat slachtoffers jonger zijn dan vijf jaar en dat de diagnose ‘hoofdletsel als gevolg van mishandeling’ is vastgesteld door een forensisch arts.

Onderzoeksresultaten

De belangrijkste bevindingen zijn:

• De slachtoffers waren gemiddeld 3,5 maand oud;
• 62% van de slachtoffers waren jongens;
• In 79% van de gevallen waren de daders van het mannelijk geslacht;
• In de onderzochte groep was 27% prematuur, 23% dysmatuur en 10% bestond uit tweelingen/drielingen;
• 25 kinderen (28%) overleefden de mishandeling niet;
• 36 kinderen (56%) liepen door de mishandeling een handicap op;
• 6 kinderen ondervonden ogenschijnlijk geen blijvende schade;
• Bij 22 kinderen kon de prognose ‘goed’ nog niet worden gegeven op het moment dat het onderzoek werd afgerond.

Indicatoren

De onderzoekers hebben de vijf belangrijkste indicatoren weergegeven die kunnen wijzen op veelvoudige incidenten:

• Voorafgaande verdenking van mishandeling;
• Voorafgaande betrokkenheid van zorgverlenende instanties zoals Jeugdzorg, Raad van de Kinderbescherming;
• Eerdere voogdijmaatregelen;
• Eerder contact met gezondheidsinstanties die een vermoeden van mishandeling hadden kunnen rapporteren;
• Een indicatie van eerdere mishandelingen op basis van medische evaluaties.

Conclusie

In 81% van de gevallen was er bewijs van eerdere mishandeling. Bijna 40% van de gezinnen was bekend bij kinderbeschermingsorganisaties. Maar liefst 53% van de bezoeken van het kind aan een medisch hulpverlener had een vermoeden van mishandeling moeten oproepen.

De onderzoekers benadrukken de noodzaak dat zorgverleners worden getraind in het herkennen van hoofdletsel door mishandeling. Ook moeten preventieprojecten voor het voorkomen van hoofdletsel worden ontwikkeld en/of verbeterd. De focus van deze projecten moet daarbij niet alleen liggen op zwangere vrouwen, maar ook op mannen, omdat zij in de meeste gevallen de dader zijn.

Dit artikel hebben we gekozen vanwege de link tussen huilgedrag van baby’s en kindermishandeling. Beter begrip van de aspecten in het huilgedrag van baby’s die een stressor zijn voor ouders, en beter begrip van de categorieën ouders die extra gevoelig zijn voor deze stressor, kan de preventie van onder andere het ‘shaken baby syndroom’ ten goede komen.

Besproken artikel: ‘Inconsolable infant crying and maternal postpartum depressive symptoms’ - Jenny S. Radesky, Barry Zuckerman, Michael Silverstein et al. Pediatrics 2013; 131:1-8 . Lees artikel >

In dit onderzoek is bij een groep van 587 net bevallen vrouwen gekeken wat de relatie is tussen huilende baby’s en de symptomen van een postnatale depressie. Men wilde onderzoeken of er een verschil is tussen de symptomen van een postnatale depressie bij moeders met een baby die huilt vanwege bijvoorbeeld buikkrampen en bij moeders van huilbaby’s zonder buikkrampen. De hypothese was dat het langdurig ontroostbaar huilen van een baby een sterkere samenhang heeft met de ontwikkeling van depressieve klachten bij de moeder dan wanneer dezelfde baby gedurende een langere periode huilt vanwege buikkrampen.

Symptomen postnatale depressie

De vrouwen werd gevraagd om de eerste 5 à 6 weken na de bevalling het huilen van hun kind gedetailleerd vast te leggen. Zij moesten daarbij onderscheid aangeven tussen huilen, onrustig zijn of ontroostbaar huilen, alsmede de duur ervan (korter of langer dan 20 minuten per dag). Daarnaast werden op basis van de Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), mogelijke symptomen van postnatale depressie bij deze vrouwen gemeten.

Machteloosheid

Uit het onderzoek bleek dat het zorgen voor een huilend kind met buikkramp stressvol is, maar tot een andere vorm van stress leidt dan wanneer er sprake is van ontroostbaar huilen. Ontroostbaar huilen leidt tot meer frustratie en creëert een gevoel van machteloosheid, wat weer kan leiden tot een depressie, postuleren de onderzoekers. De moeder kan het gevoel krijgen dat ze onvoldoende in staat is om voor haar kind te zorgen. Overigens zullen depressieve moeders eerder een hogere frequentie van huilen of opwinding rapporteren, omdat zij hiervoor extra gevoelig zijn.

Conclusie

Zorgverleners moeten tijdig informeren naar het huilgedrag van kinderen, met name bij moeders die verhoogde risico’s hebben op een depressie of gezinnen die op andere manieren reeds onder extra druk staan. Artsen kunnen hulp, voorlichting en ondersteuning bieden aan families die zich in dit soort omstandigheden bevinden.

Het concept van toxische stress doet de laatste jaren steeds mee van zich spreken. Het blijkt een manier om, samen met de ontwikkelingen in de epigenitica, de lange termijn gezondheidseffecten van kindermishandeling beter te gaan begrijpen. Tegelijkertijd blijkt het ook een manier waarop aan ouders en, volgens deze auteurs dus ook aan politici en beleidsmakers, kan worden uitgelegd waarom bijvoorbeeld mishandeling en verwaarlozing moeten stoppen. Ik vind het dan ook inspirerend dat de Amerikaanse artsenorganisatie met een policystatement aandacht voor dit thema vraagt bij alle kinderartsen, waaraan deze twee artikelen een mooie literatuurupdate en een bevlogen betoog toevoegen.

Bronartikelen: ‘The science of early life toxic stress for pediatric practice and advocacy & Traumatic stress and posttraumatic stress disorder in youth: recent research findings on clinical impact, assessment, and treatment’ Sara B. Johnson, Anne W. iley, Douglas A. Granger, Jenna Riis Pediatrics 2013;131:319-327. Lees artikel >

In januari 2012 is door de American Academy of Pediatrics een policy statement gepubliceerd over de rol van toxische stress op de gezondheid en ontwikkeling van kinderen. In situaties waar sprake is van kindermishandeling of verwaarlozing, speelt toxische stress vaak een rol. Deze twee artikelen geven een mooi overzicht van het wetenschappelijk onderzoek naar de korte en lange termijn effecten van toxische stress op de ontwikkelingen van diverse lichamelijke systemen (o.a. het immuunsysteem, zenuwstelsel).

Bipolaire stoornis of ADHD

Bij jongeren kunnen stemmingswisselingen, depressie, risicogedrag, geweldpleging of een poging tot zelfdoding gerelateerd zijn aan toxische stress. Besproken wordt onder andere dat traumasymptomen sterk kunnen lijken op ontwikkelingsstoornissen als ADHD en een bipolaire stoornis.

Preventie

De auteurs zijn van mening dat de preventie van toxische stress van cruciaal belang is. Dit vereist een ander medisch paradigma,waarin de focus niet ligt op wat er op moleculair niveau gebeurd na stressvolle levenservaringen. De focus bij preventie ligt op het niveau van gezin, samenleving en politiek. De auteurs roepen kinderartsen dan ook op om met hun medische kennis van de gevolgen van toxische stress, te pleiten voor een samenleving die investeert in de ontwikkeling van kinderen, en dat vooral bij de kinderen die traumatische levenservaringen opdoen.

Ook deze studie toont aan dat een protocol voor oudermeldingen een hoge positieve voorspellende waarde heeft en daadwerkelijk iets toevoegt aan de screeningsprocedures die ziekenhuizen reeds hebben voor kinderen. In tegenstelling tot de resultaten in Den Haag werden bij deze studie veel gezinnen en kinderen gedetecteerd die reeds bekend waren bij hulpverleningsinstanties, veelal ook met kindermishandelingsproblematiek. Het is schrijnend om te bedenken dat rondom deze gezinnen het thema kindermishandeling opnieuw onder de aandacht komt van hulpverleners doordat een van de ouders op de spoedeisende hulp terecht is gekomen, wat betekent dat een ernstig incident met huiselijk geweld, suïcidepogingen of intoxicaties in het gezin heeft plaatsgevonden. Dit benadrukt mijns inziens dat naast de enorme verbeteringen die in signalering worden bereikt, ook meer investeringen nodig zijn om kindermishandeling langdurig te stoppen en veiligheid van kinderen op korte en langer termijn te borgen.

Bronartikel: ‘New hospital-based policy for children whose parents present at the ER due to domestic violence, substance abuse and/or suicide attempt’ Eva M. Hoytema van Konijnenburg, Tessa Sieswerda-Hoogendoorn, Sonja N. Brilleslijper-Kater, Johanna H. van der Lee, Arianne H. Teeuw Eur J Pediatr (2013) 172:207-214. Lees artikel >

Ziekenhuizen hebben beleid ingevoerd waarin kinderen die spoedeisende hulpposten bezoeken worden gescreend op kindermishandeling, maar de effectiviteit hiervan is nog onduidelijk. Helaas wordt een aanzienlijke hoeveelheid mishandelde kinderen nog niet als zodanig door de zorgverlenende instanties herkend. In 2010 is in Amsterdam een nieuwe aanpak ontwikkeld om het identificeren van mishandelde kinderen in ziekenhuizen te verbeteren. De basis hiervoor was het beleid uit 2007 van een ziekenhuis in Den Haag. Aan alle volwassenen die als gevolg van huiselijk geweld, drugs- of alcoholmisbruik en/of een poging tot zelfmoord op de Eerste Hulp terecht komen, wordt gevraagd of zij voor kinderen zorgen. Als dat het geval is, dan worden deze ouders verwezen voor een consult met een gespecialiseerd team op de polikliniek voor kindergeneeskunde,waarbij wordt verzocht om alle kinderen mee te nemen.

Doorverwijzen

Op de polikliniek voor kindergeneeskunde worden gezinsproblemen en gezondheidsproblemen geëvalueerd door een kinderarts. Afhankelijk van de casuïstiek worden ook een verpleegkundige, maatschappelijk werker en kinderpsycholoog betrokken. Alle kinderen van het gezin worden lichamelijk onderzocht, en eventueel reeds betrokken medisch hulpverleners in het gezin worden geconsulteerd. Ouders krijgen voorlichting over de gevolgen van hun gedrag voor kinderen waar mogelijk wordt hulp op vrijwillige basis gearrangeerd. Pas als ouders weigeren hieraan mee te werken, als de situatie thuis als onveilig wordt ingeschat of als ouders na herinneringspogingen niet verschijnen voor het consult, wordt een melding gedaan bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling. In het onderzoek naar deze werkwijze was de onderliggende hypothese dat het met deze procedure mogelijk is om hulp op vrijwillige basis te organiseren voor het merendeel van de geïdentificeerde kinderen.

Onderzoek

De spoedeisende hulp van het AMC wordt jaarlijks 32.000 keer bezocht. In twee jaar tijd zijn met dit protocol 60 oudermeldingen gedaan, waarbij 106 kinderen waren betrokken. Retrospectief zijn hun dossiers bestudeerd. Van 68 kinderen was de moeder slachtoffer van huiselijk geweld en van 30 kinderen had moeder een suïcidepoging ondernomen. Slechts 17 van de 60 gezinnen werden niet bereikt met het consult op de polikliniek. Voor 67 kinderen werd hulp op vrijwillige basis gearrangeerd, met de kanttekening dat in de meeste gezinnen al (ontoereikende?) hulp aanwezig bleek te zijn. Opvallend is ook dat bij bijna de helft van de geïdentificeerde slachtoffers al eerder kindermishandeling was vastgelegd in dossiers.

De onderzoekers concluderen dat dit protocol kan bijdragen aan het realiseren van hulp op vrijwillige basis in gezinnen waar kindermishandeling speelt. Bij bijna 80% van de kinderen werd vastgesteld dat zij inderdaad recent slachtoffer zijn van kindermishandeling, waardoor het ouderprotocol een hoge positieve predicatieve waarde heeft.

Toxische stress in de kindertijd: oorzaken, gevolgen en behandelmogelijkheden

Wat zijn de gevolgen op latere leeftijd als iemand tijdens zijn of haar kindertijd met toxische stress te maken heeft gehad?

Effectief screenen van ouders die de Eerste Hulp bezoeken op risico’s voor kindermishandeling

Onderzoek naar een nieuwe aanpak voor ziekenhuizen om het identificeren van mishandelde kinderen te verbeteren.

Soorten huilgedrag van baby’s en de ontwikkeling van postnatale depressie bij moeders

In dit artikel wordt onderzocht wat de relatie is tussen huilende baby’s en depressieve klachten van de moeder.

Onderzoek naar hoofdletsels door kindermishandeling in Nederland

Een review van 89 forensische onderzoeken naar hoofdletsels bij kinderen.