Augeo magazine - Over veilig opgroeien

De afgelopen tien jaar is het aantal telefoontjes naar de Advies- en Meldpunten Kindermishandeling bijna verdubbeld. Leerkrachten, hulpverleners, politieagenten en buren trekken steeds vaker aan de bel als ze denken dat een kind wordt mishandeld.

Meestal zijn hun zorgen terecht: in ruim 92% van de gevallen wordt inderdaad kindermishandeling geconstateerd. Bijna vierduizend kinderen (11, 9% ) van de ruim 33 duizend kinderen waarnaar het AMK in 2012 onderzoek deed, is overgedragen aan de Raad voor de Kinderbescherming, staat in het AMK-jaarverslag.

De Raad voor de Kinderbescherming bekijkt dan of een beschermende maatregel nodig is. Verder is voor bijna 20 duizend kinderen vrijwillige hulp op gang gebracht of voortgezet. Het klinkt geruststellend.

Toch denkt Tom van Yperen, hoogleraar monitoring en innovatie voor jeugd, dat de meeste mishandelde kinderen niet krijgen wat ze nodig hebben. Zeker weet hij het niet: geen enkele instantie in Nederland registreert landelijk welke hulp mishandelde kinderen krijgen. Van Yperen: ‘Heel vreemd, zeker als je bedenkt dat de aandacht voor kindermishandeling enorm is toegenomen.’

Traumabehandeling nodig

Volgens Ingrid ten Berge, onderzoeker van het Nederlands Jeugd Instituut, blijkt uit internationale studies dat ongeveer veertig procent van de mishandelde kinderen zo is beschadigd, dat ze traumabehandeling nodig hebben. Die is op steeds meer plaatsen beschikbaar, vertelt kinderpsychiater Mirjam Rinne van Academisch Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie Curium in Leiden. ‘De afgelopen tien jaar hebben we enorme vooruitgang geboekt bij de behandeling van getraumatiseerde kinderen.’

Nederlandse traumacentra hebben speciale behandelingen ontwikkeld voor kinderen die met mishandeling te maken hebben gehad. Bij twee van die behandelingen is al vrij overtuigend aangetoond dat ze effectief zijn bij trauma’s door kindermishandeling: traumafocused cognitieve gedragstherapie (TF-CBT)en Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR).

In de eerste therapie worden negatieve of angstige gedachtes vervangen door positieve, helpende gedachtes. Ook oefenen kinderen moeilijke situaties. Ze leren bijvoorbeeld hoe ze nee moeten zeggen als ze iets niet prettig vinden. ‘Zo krijgen ze weer controle over hun emoties en kunnen ze verwerken wat er is gebeurd’, legt Rinne uit.

Bij EMDR haalt de therapeut met een kind herinneringen op aan traumatische ervaringen. Tegelijkertijd wordt het kind afgeleid met handbewegingen of geluiden. ‘Daarmee raken mishandelde kinderen de heftigste emoties kwijt’, zegt Rinne.

Verder onderzoek naar effectiviteit

Voor kinderen die seksueel zijn misbruikt, zijn twee groepsbehandelingen ontwikkeld: STEPS en Horizon. STEPS is voor meisjes van 13 tot 18, die eenmalig zijn aangerand of verkracht. Aan de Horizontherapie kunnen seksueel misbruikte kinderen en jongeren vanaf 4 jaar deelnemen.

Ook zijn er Horizongroepen voor kinderen die getuige zijn geweest van huiselijk geweld. Deze groepstherapieën lijken even goed of zelfs beter te werken als individuele traumabehandeling, maar moeten nog verder onderzocht worden op effectiviteit.

Hulpverleners niet op de hoogte

Lang niet alle mishandelde kinderen die ervoor in aanmerking komen, krijgen deze therapieën, denkt Rinne. Het lastige is dat hun ouders vaak veel problemen hebben: psychiatrische aandoeningen, zorgen om geld of huisvesting.

Rinne: ‘Voordat je aan traumabehandeling kan beginnen moet een kind zich veilig voelen: het moet niet steeds nieuwe problemen tegenkomen.’ Daar komt bij dat sommige ouders zich zo overbelast voelen dat ze er niet toe komen om afspraken over hulpverlening te maken.

Volgens kinderpsychiater Peter Dijkshoorn van Accare ligt het niet alleen aan de ouders. ‘Veel hulpverleners in de jeugdzorg zijn niet op de hoogte van effectieve traumabehandeling na kindermishandeling.’

Hoeveel kinderen daardoor een behandeling mislopen weet hij niet. Maar hij komt steeds weer kinderen tegen waarvan hij denkt: wat zonde dat ze niet eerder zijn doorverwezen. Want hoe eerder je begint met behandeling, hoe groter de kans dat ze van hun trauma afkomen. Dijkshoorn: ‘Het is pijnlijk dat in de jeugdzorg niet overal wordt gezorgd dat we kinderen in ieder geval die behandeling bieden, waarvan de werkzaamheid het best is bewezen.’

Slechts 10 kinderen kregen hulp

Ook slechte samenwerking en bureaucratie zorgen ervoor dat kinderen niet de juiste hulp krijgen, ontdekte Margaux Vanoni van Regioplan Beleidsonderzoek. In opdracht van het ministerie van VWS onderzocht ze welke hulp kinderen krijgen na huiselijk geweld. Ze spitte veertig dossiers van vier steunpunten Huiselijk Geweld door. Daarbij waren 72 kinderen betrokken.

‘Bij elke nieuwe stap in de hulpverlening, vielen er kinderen af, ook als ze wel degelijk hulp nodig hadden’, vertelt ze. 41 kinderen hadden volgens de hulpverleners hulp nodig. Maar uiteindelijk kregen slechts tien kinderen de hulp die was gepland.

‘Ontstellend weinig’, zegt Vanoni. Het was maar een klein onderzoek en de uitkomsten zijn niet representatief. Maar het laat wel zien hoe kinderen uit beeld kunnen raken in de hulpverleningsketen. Soms kwam de hulp zo laat op gang dat ouders niet meer gemotiveerd waren. Andere keren was er geen passend hulpaanbod of waren er problemen bij de hulpverlenende instantie. Vanoni: ‘Ik vond het schokkend dat bijna niemand bijhield of deze kinderen uiteindelijk ook echt hulp kregen.’

Geen symptomen toch problemen

Minstens zo opmerkelijk is dat de hulpverleners van 31 kinderen zeiden dat ze helemaal geen hulp nodig hadden: die kinderen lieten geen zorgwekkende signalen zien. Dat is iets wat onderzoeker Ingrid ten Berge van het Nederlands Jeugd Instituut veel vaker tegenkomt. ‘Zestig procent van de mishandelde kinderen heeft geen symptomen van trauma. Maar dat wil niet zeggen dat ze geen hulp nodig hebben’, zegt ze.

Want ook deze kinderen hebben vaak allerlei problemen. Vaak worstelen ze met loyaliteitskwesties. Sommigen geven zichzelf de schuld. Ze moeten een manier vinden om te begrijpen wat er is gebeurd. Leren zich te verhouden tot de pleger zeker als dat een van hun eigen ouders is. Omgaan met familie die heeft weggekeken of juist overdreven bezorgd is. ‘Dat kan alleen als je hun ervaringen met mishandeling bespreekbaar maakt’, zegt Ten Berge.

Psycho-educatie niet overal beschikbaar

Twee jaar geleden adviseerde de Gezondheidsraad al om alle mishandelde kinderen minimaal een cursus psycho-educatie te geven: wat doet kindermishandeling met je? Met dat advies is weinig gebeurd. Alleen voor kinderen die getuige zijn van huiselijk geweld is een speciaal programma: ‘Let op de kleintjes.’ Dat is een cursus die kinderen bewust maakt van gevoelens die ze vaak hebben weggestopt en helpt bij de verwerking.

‘Een prachtig programma’, zegt Paul Baeten van AMK Haaglanden. Hij schat dat het hooguit in de helft van Nederland beschikbaar is. ‘Er is geen landelijke afspraak dat iedere regio dit moet aanbieden. Dus zijn we afhankelijk van hulpverleners die er wat in zien en zich sterk maken om financiering te regelen.’

Netwerk activeren

Baeten is er niet van overtuigd dat alle kinderen bij wie het AMK mishandeling vaststelt, professionele hulp nodig hebben. Meestal gaat het om verwaarloosde kinderen, vertelt hij. ‘Die hebben meer aan iemand in de omgeving die zich langdurig om hen bekommert, dan aan een verwijzing naar de hulpverlening. Soms loopt professionele hulp al na twee, drie afspraken spaak.’

De hulp die het AMK voor verwaarloosde kinderen regelt, bestaat dan ook steeds vaker uit het activeren van hun netwerk: zorgen dat een oom of tante iedere week langs komt. Is dat voldoende? Geeft die persoon een kind naast praktische hulp ook emotionele steun? Heeft hij of zij ook voldoende oog voor de problemen van de ouders? En weet hij of zij de weg naar professionele hulp te vinden, als het niet goed gaat met een kind?

En wat te denken van de trainingen weerbaarheid of sociale vaardigheden die sommige kinderen krijgen? Dat die trainingen toekomstige mishandeling kunnen voorkomen is nog allerminst duidelijk. Er is zelfs onderzoek (Hermanns, J. (2008). Het bestrijden van kindermishandeling. Een aanpak die werkt. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut ) waaruit blijkt dat kinderen die een weerbaarheidstraining volgden, ernstiger werden mishandeld dan kinderen die niet hadden meegedaan.

Training en begeleiding voor ouders

Ouders worden vaak naar een opvoedcursus gestuurd. Naar het effect van zo’n algemene cursus op kindermishandeling is nog nauwelijks onderzoek gedaan. Sommige onderzoekers stellen dat deze programma’s niet geschikt zijn voor mishandelende ouders. Zij zouden eerst veel gevoeliger moeten worden voor de behoeften van hun kind. Daar hebben ze vaak intensieve training en begeleiding bij nodig: iets wat standaard opvoedcursussen niet bieden.

‘Het is onacceptabel dat de hulp nog steeds niet op orde is’, zegt Van Yperen. ‘Juist omdat we de afgelopen jaren zoveel in het signaleren en melden van kindermishandeling hebben geïnvesteerd.’

Voor oncologen is het een vuistregel: je gaat mensen niet uitgebreid screenen op kanker als je hen daarna geen behandeling kunt bieden. Van Yperen: ‘Bij kindermishandeling denken we blijkbaar dat het wel goed komt.’ Hij vindt het tijd dat de aandacht verschuift van signaleren en melden naar het ontwikkelen van een effectieve aanpak. Zowel voor kinderen die (nog) geen ernstige klachten hebben, als voor getraumatiseerde kinderen

Bruikbare behandelmethodes

Want al zijn voor die laatste groep inmiddels een aantal goede behandelingen, er zijn ook nog veel witte vlekken. Zo zijn er nog heel weinig programma’s voor jongens die seksueel misbruikt zijn. Ook voor kinderen die slachtoffer zijn van emotionele verwaarlozing en mishandeling is nog weinig behandeling op maat.

Van Yperen: ‘Het is belangrijk dat bruikbare behandelmethodes verder worden ontwikkeld en verfijnd. We moeten precies uitzoeken wie wat nodig heeft. Wat brengt een verwaarloosde kleuter in de gevarenzone? Hoe kan een seksueel misbruikte 14-jarige zich weer veilig voelen? Pas als we die heel specifieke factoren te pakken hebben, kunnen we voldoende effect bereiken.’

Is dat niet de taak van de onlangs gestarte Academische Werkplaats Kindermishandeling? Die is opgericht om behandelmethodes verder te ontwikkelen en hulpverleners op te leiden. ‘Dan heb je het over een handjevol onderzoekers’, zegt Van Yperen. ‘Veel te weinig als je kijkt naar de omvang en de urgentie van het probleem.’

Als het aan Van Yperen ligt, pakken wetenschappers, jeugdzorginstellingen en beroepsverenigingen van hulpverleners samen de handschoen op. ‘We moeten ophouden met wijzen naar de overheid. Die heeft al heel veel geïnvesteerd om te zorgen dat kindermishandeling wordt gemeld. Nu is de sector zelf aan zet: we moeten hier gewoon werk van maken.’

Ellende voorkomen

Hulpverleners en wetenschappers zouden een voorbeeld kunnen nemen aan kinderoncologen. Die begonnen 40 jaar geleden met bloed verzamelen van kinderen met leukemie. Zonder dat ze wisten waar ze precies naar moest kijken. Ze behandelden kinderen met de middelen die er waren en vergeleken de uitkomsten met elkaar. Gepassioneerd en gestaag doorwerkend, kwamen ze steeds een stapje verder. Na 40 jaar bereikten ze wat voorheen voor onmogelijk werd gehouden: in plaats van het merendeel, overlijdt nog maar een handvol van hun patiëntjes aan leukemie.

Van Yperen: ‘Het idealisme van die kinderoncologen zie ik ook in de jeugdzorg. Als we dat slim inzetten, kunnen we ver komen.’ ‘Ja’ zegt Dijkshoorn, ‘maar dan moeten we die passie in de hele zorg voor kinderen en jongeren wel veel beter combineren met het ontwikkelen van kennis. Die kennis moeten we dan ook daadwerkelijk benutten. Pas dan kunnen we dit soort ellende voor kinderen en ouders vaker voorkomen.’