Augeo magazine - Over veilig opgroeien

Kindermishandeling aanpakken kost veel geld. Maar nietsdoen ook. Met de ACE-study toonde dr. Felitti aan dat veel kostbare gezondheidsproblemen op latere leeftijd hun oorsprong vinden in traumatische jeugdervaringen. 'Willen we hier iets aan doen, dan moeten we investeren in preventie', stelt dr. Felitti. TKM zet de potentiele gezondheidsschade op een rij. Voer voor zorgverzekeraars?

Retrospectieve meldingen

De laatste jaren vindt steeds meer onderzoek plaats naar de lange termijn gevolgen van kindermishandeling. De meeste studies die een relatie laten zien, zijn gebaseerd op zogenoemde retrospectieve meldingen van kindermishandeling: volwassenen die vertellen over mishandeling in hun jeugd. Het nadeel van retrospectief onderzoek is dat er een vertekening kan optreden van het verleden. Simpelweg omdat het om herinneringen gaat.

Retrospectieve onderzoeken

Daarnaast is er een aantal prospectieve onderzoeken. Prospectief onderzoek is meestal longitudinaal onderzoek; kinderen worden dan een langere tijd gevolgd. Nadeel van dergelijk onderzoek is dat het duur en zeer intensief is.

Verbanden leggen

In 2009 hebben Gilbert e.a. (2009) een overzicht gemaakt van meerdere studies naar het verband tussen kindermishandeling en de latere gevolgen. Zij concluderen dat slachtoffers van kindermishandeling een groot risico lopen op het ontstaan van zowel internaliserende (angst, depressie) als externaliserende problemen (agressie, acting-out). Met name de relatie tussen kindermishandeling en gedragsproblemen, posttraumatische stress, depressie, verslaving en criminaliteit blijkt sterk.

Volwassenen die vroeger mishandeld zijn, presteren lager op school dan leeftijdsgenoten die dit niet hebben meegemaakt en komen vaker in SO terecht. Later werken zij in lagere beroepen en zijn vaker zonder werk.

Hechting en hechtingsproblemen

Voor de identiteitsvorming van een kind is het belangrijk dat het in de eerste levensjaren een goede affectieve relatie met de ouders heeft en dat het veilig gehecht raakt. Soms verloopt het hechtingsproces niet goed. Bijvoorbeeld door mishandeling of verwaarlozing.

Kinderen die niet op jonge leeftijd veilig gehecht zijn, lopen een groter risico dat zij later problemen krijgen. Daarbij spelen niet alleen hechtingsproblemen of -stoornissen een rol, maar ook andere problemen.

Zo blijkt uit verschillende onderzoeken dat kinderen die niet veilig gehecht zijn later meer ontwikkelingsproblemen en externaliserende gedragsproblemen hebben en vaker psychopathologische klachten hebben.

Ook blijkt er een verband te zijn tussen de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie op jonge leeftijd en de manier waarop het kind later omgaat met leeftijdgenoten en in staat is hechte vriendschappen op te bouwen. Bovendien houdt de manier waarop een kind later met stressvolle situaties en gebeurtenissen kan omgaan verband met de kwaliteit van de gehechtheid op jonge leeftijd. Meer informatie vind je in het Dossier Hechting en hechtingsproblemen .

Hieronder wordt de relatie tussen PTSS, dissociatie, automutilatie en kindermishandeling puntsgewijs verder uitgelegd.

Post traumatische stress stoornis (PTSS)

De traumatheorie biedt een mogelijke verklaring voor de relatie tussen kindermishandeling en latere psychische klachten. Als kinderen langere tijd gevoelens van angst, bedreiging en hulpeloosheid ervaren, kunnen zij getraumatiseerd raken. Zij ontwikkelen dan klachten als depressie, angsten, agressie, slapeloosheid of teruggetrokken gedrag. Herhaalde traumatische gebeurtenissen in de kindertijd vervormen de persoonlijkheid en beïnvloeden de ontwikkeling van voelen en denken en de relatie met zichzelf en anderen. Een deel van de kinderen ontwikkelt als gevolg van ernstige mishandeling een post traumatische stoornis (PTTS) of vertoont tenminste symptomen daarvan. Voorbeelden daarvan zijn concentratieproblemen, dissociatie, verhoogde prikkelbaarheid, herbelevingen en depressiviteit. In deze brochure lees je meer over PTSS. Op de website van het Landelijk Kenniscentrum kinder- en jeugdpsychiatrie vind je meer informatie over de relatie tussen kindermishandeling en trauma.

Dissociatie

Dissociatie kan het gevolg zijn van ernstige kindermishandeling of seksueel misbruik. Simpel gezegd betekent dissociëren dat je jezelf psychisch afscheidt van wat er op dat moment met jou of om je heen gebeurt. Het bewustzijn sluit zich als het ware af voor bepaalde indrukken of gevoelens.

Op die manier beschermt het kind zich bijvoorbeeld tegen pijn, vernedering of nare gedachten. Als misbruik vaker voorkomt, en het kind vaker en langer ‘dissocieert’ kan er een blijvende scheiding tussen gevoel en lichaam ontstaan. Ofwel tussen gevoel en verstand ontstaan. Ook als het persoon volwassen is, is deze blokkade vaak nog aanwezig. Over de mogelijke psychische gevolgen op langere termijn van seksueel misbruik lees je hier meer .

Automutilatie

Het zichzelf verwonden kan een vorm van zelfbescherming in zich hebben. Als iemand mishandeld is en als gevolg van dissociatie niets meer voelt, kan bij via zelfverwonding uiteindelijk toch nog iets voelen. De kilte, doodsheid en leegte van niets meer voelen, roept soms enorme angst op. Pijn of bloed zien, kan de betekenis hebben: ‘Ik leef, er is nog gevoel!’

Op de website van het Centrum Late Effecten van Vroegkinderlijke Traumatisering (Celevt) vind je meer informatie voor professionals en lotgenoten.

Lichamelijk letsel als gevolg van kindermishandeling gaat vaak vanzelf over of geneest na medische hulp. Te denken valt dan aan blauwe plekken, snijwonden of botbreuken. Soms blijven de littekens wel zichtbaar, maar is de verwonding genezen.

Ernstige kindermishandeling kan wel tot blijvende schade leiden.

Sommige kinderen raken blijvend gehandicapt. Als een kind in zijn buik wordt geschopt of gestompt, kan dat bijvoorbeeld leiden tot beschadiging aan de inwendige organen, met alle gevolgen van dien. Of kinderen lopen als gevolg van seksueel misbruik verwondingen aan de geslachtsorganen op die niet of nauwelijks herstellen zijn.

Ook kunnen zij als gevolg van het misbruik geslachtsziekten oplopen. Of kan het opp jonge leeftijd HIV oplopen omdat de pleger aids-patient is. Daarnaast kunnen kinderen als gevolg van verwaarlozing allerlei infecties opdoen, een groeiachterstand oplopen, of een slecht gebit krijgen door cariës op jonge leeftijd.

Een groot Amerikaans onderzoek, de ACE-study, toont aan dat er een sterke relatie is tussen trauma’s die mensen in hun jeugd oplopen en risicovol gedrag op latere leeftijd. Hierbij kun je denken aan roken, drugsgebruik, een eetverslaving of veel wisselende seksuele partners. Dit gedrag is weer slecht voor hun gezondheid.

Vincent Felitti zegt daarover in lezingen over de ACE-Study: De conventionele visie is dat verslaving een gevolg is van eigenschappen die besloten liggen in de moleculaire structuur van bepaalde stoffen. Dat klinkt goed en behoorlijk wetenschappelijk. Ik geloofde dat eerst ook, maar nu niet meer. Wat we ontdekten is precies het tegenovergestelde. Verslaving correleert sterk met eigenschappen die intrinsiek besloten liggen in jeugdervaringen van individuen.’

Een mogelijke verklaring is dat slachtoffers zoeken naar manieren om de gevolgen van kindermishandeling in hun jeugd te verzachten en gemakkelijker verslaafd kunnen raken aan verdovende middelen zoals drugs en alcohol, maar ook aan seks.

Roken kan bijvoorbeeld een kalmerend effect hebben of het hoofd helderder maken. Het gebruik van alcohol kan een manier zijn om gevoelens te verzachten. Ook het zichzelf verwonden kan een manier zijn om jeugdervaringen het hoofd te bieden. Al deze destructieve gedragingen zijn eigenlijk pogingen om de problemen die slachtoffers jaren later nog ervaren op te lossen.

Een baanbrekend onderzoek naar de langetermijngevolgen van kindermishandeling is het Amerikaanse ACE-onderzoek. In dit medische onderzoek met een cohort van 17.000 mensen is een link gelegd tussen traumatische jeugdervaringen en verschillende gezondheidsrisico's en de gezondheid van volwassenen.

Het onderzoek is een doorgaande samenwerking tussen het Centre of Disease Control and Prevention en de San Diego Health Appraisal Clinic. Alle respondenten hebben zowel een gestandaardiseerde medische evaluatie als een vragenlijst over traumatische jeugd ervaringen moeten invullen.

In het onderzoek is gevraagd naar 10 categorieën van traumatische jeugdervaringen (Adverse Childhood Experiences ACE's). Daaruit komt naar voren dat 63% van de respondenten tenminste 1 van die categorieën heeft meegemaakt. Meer dan 20% van de respondenten heeft 3 of meer soorten traumatische jeugdervaringen meegemaakt. Dit zijn de percentages van de afzonderlijke categorieën:

- 11% heeft emotionele mishandeling meegemaakt

- 28% heeft lichamelijke mishandeling meegemaakt

- 21% seksuele mishandeling

- 15% emotionele verwaarlozing

- 10% lichamelijke verwaarlozing

- 23% maakte een scheiding van de ouders mee

- 13% was er getuige van dat zijn moeder gewelddadig werd behandeld

- 27% groeide op in een huishouden waar iemand verslaafd was aan alcohol of drugs

- 19% groeide op in een huishouden met een geesteszieke persoon

- 5% groeide op in een huishouden waarvan een gezinslid in de gevangenis zat.

Uitleg van de afzonderlijke categorieën vind je hier .

Uit het onderzoek bleek bovendien dat er een groeiende relatie bestaat tussen het aantal categorieën jeugdervaringen en elk van de gezondheidsrisico's en ziektes die bestudeerd zijn. Oftewel: hoe meer ACE's, hoe ernstiger de gevolgen op lichamelijk, mentaal en gedragsmatig vlak gedurende de levensloop.

Dit bleken chronische lichamelijke aandoeningen als diabetes, astma en hart- en vaatziekten en ook aan psychosomatische klachten zoals hoofdpijn en buikpijn.

De ACE-study toont dus aan dat traumatische jeugdervaringen kunnen leiden tot gezondheidsproblemen op latere leeftijd, maar bijvoorbeeld ook arbeidsongeschiktheid.

‘Als we hier iets van betekenis en op bevolkingsschaal aan willen doen, niet alleen voor een of twee mensen die voor ons staan, dan is primaire preventie op dit moment de enige haalbare benadering," aldus Vincent Felitti.

Een artikel over het onderzoek vind je hier .

De afgelopen jaren is mede dankzij de ACE-studie (Adverse Childhood Experiences) van de Amerikaanse onderzoeker Vincent Felitti duidelijk geworden dat mensen met traumatische ervaringen in hun jeugd vaker lijden aan chronische lichamelijke aandoeningen als diabetes, astma en hart- en vaatziekten en ook aan psychosomatische klachten zoals hoofdpijn en buikpijn. Traumatische ervaringen kunnen zijn: mishandeling, verwaarlozing, een natuurramp, geweld of het verlies van een dierbare bijvoorbeeld.

Voor meer informatie over het ACE-onderzoek, zie blokje 6 over verslavingen en ander schadelijk gedrag en 9 (over de ACE-studie). Hier vind je alvast een lijst met publicaties over het verband tussen negatieve jeugdervaringen en de gevolgen voor de gezondheid op volwassen leeftijd.

Wat doet kindermishandeling met onze genen? Onderzoek naar deze vraag wordt steeds inzichtelijker. Dit wordt ook wel epigenetisch onderzoek genoemd. ‘Epigenetisch’ betekent dat de werking van genen verandert, terwijl de genen zelf het zelfde blijven.

Zo blijkt uit onderzoek onder ratjes dat jonge ratten die direct na de geboorte veel gelikt worden door hun moeder later beter om kunnen gaan met stress. Ratjes die werden verwaarloosd door hun moeder en zorg ontbeerden, bleken een belangrijk gen uit te schakelen. Ook wel de GR-receptor. Dit gen is belangrijk voor de stressrespons want het bindt het stresshormoon cortisol in de hersenen, waardoor de stress afneemt.

Als de GR-receptor door gebrek aan moederlijke zorg minder goed werkt, zorgt dat ervoor dat de pups hun leven lang gestrest blijven. Of anders gezegd: als moeilijke omstandigheden voortduren, wordt de veranderde genactiviteit voor lange tijd vastgelegd.

Epigenetische aanpassing van kinderen aan mishandeling, leidt zodoende tot een levenslang veranderde stressrespons. Dat kan in het latere leven tot een veelvoud aan gezondheids- en psychiatrische aandoeningen leiden. Meer informatie over dit proces vind je hier .

Lees hier het artikel Mishandelde genen van Marcel Mannens, head of DNA diagnostics laboratory van het Amsterdam Medisch Centrum in Tijdschrift Kindermishandeling van juni 2011.

Professor Patrik McGown, epigeneticus met specialisatie trauma , van de Universiteit van Toronto deed er in de vorige editie van Tijdschrift Kindermishandeling ook interessante uitspraken over. Zie hier het artikel .

Er komen steeds meer aanwijzingen dat kindermishandeling gevolgen kan hebben voor de ontwikkeling van de hersenen. Uit onderzoek van Perry (2002) blijkt dat zeer jonge kinderen die emotioneel verwaarloosd zijn, op 3-jarige leeftijd een hersenomvang hebben die beduidend kleiner is dan die van andere kinderen van dezelfde leeftijd.

Traumatische ervaringen veroorzaken bovendien een activering van stresshormonen in de hersenen. Uit recent onderzoek van de Universiteit van Leiden blijkt dat negatieve jeugdervaringen met name de mediale prefrontale cortex beïnvloedt. Dat is het gedeelte van de hersenen dat gevoelig is voor stress en een belangrijke rol speelt in emotioneel gedrag en de manier waarop we omgaan met stress.

Tijdschrift Kindermishandeling interviewde de Britse kinderpsychiater Danya Glaser over hersenontwikkeling van jonge kinderen. Ze zei: ‘En dan is er de invloed van stress op de hersenen. Dat zorgt ook bij baby’s en jonge kinderen ervoor dat het hormoon cortisol wordt aangemaakt.’

‘In grote hoeveelheden is dit zeer schadelijk voor de hersenontwikkeling. Als je als klein kind veel stress hebt gehad, beschermen je hersenen je niet meer goed tegen stress op latere leeftijd. Kinderen die op jonge leeftijd bloot hebben gestaan aan veel stress kunnen er veel slechter mee omgaan.’ Lees hier het hele interview.

Hersenbeschadiging

Kindermishandeling kan ook leiden tot hersenbeschadiging, Door het hard heen-en-weer schudden van heel jonge kinderen kunnen bloedingen in de hersenen ontstaan. Dat noemen we Inflicted Traumatic Brain Injury (ITBI), voorheen ook wel bekend als Shaken Baby Syndroom.

Het hoofd van een baby is groot en zwaar in verhouding tot de rest van het lichaam. Bovendien zijn de nekspieren nog niet sterk genoeg om het hoofd zonder steun rechtop te kunnen houden. Als een baby geschud wordt, gaat zijn hoofdje met veel kracht heen en weer. Dat kan beschadigingen veroorzaken aan de hersenen, bloedvaten en zenuwen, met blijvend letsel of zelfs de dood als gevolg. Dat risico bestaat ook als een kind een harde klap tegen zijn hoofd krijgt of ergens tegenaan wordt gegooid.

Kindermishandeling geeft een verhoogd risico op toekomstig crimineel en gewelddadig gedrag. Zo vergroot liefdeloosheid vooral afwijzing door de moeder en ouderlijk geweld bijvoorbeeld de kans op gewelddadig gedrag bij kinderen. En een groot aantal personen die gewelds- of zedenmisdrijven plegen, is in zijn jeugd emotioneel verwaarloosd of seksueel misbruikt.

Bovendien lopen mensen die in hun jeugd slachtoffer zijn geweest van kindermishandeling een groter risico later in hun leven weer slachtoffer te worden. Meisjes die als kind mishandeld zijn, vallen bijvoorbeeld vaker in handen van een loverboy dan meisjes die niet mishandeld zijn. En als vrouw lopen zij een groter risico een partner te treffen die hen ook mishandelt.

Daarnaast hebben de eigen jeugdervaringen invloed op de manier waarop ouders met hun eigen kinderen omgaan. Als je zelf op een liefdevolle manier bent opgevoed, kan dat je emotioneel en praktisch veel steun bieden. Wanneer die jeugd minder plezierig is geweest, kan dat van invloed zijn op de opvoeding van je eigen kinderen. Er is dan als het ware sprake van een overdracht van geweld.