Augeo magazine - Over veilig opgroeien

Preventie van kindermishandeling kost geld. Maar nietsdoen ook. We weten steeds meer over de langetermijngevolgen van kindermishandeling en de mogelijke gezondheidsproblemen die in het latere leven kunnen ontstaan. Maar wat weten we over de impact die kindermishandeling heeft?

Het heeft iets kils om dat tot op de euro uit te rekenen, geeft gezondheidseconoom Elske van den Akker van het Leids Universitair Medisch Centrum direct toe. ‘Alsof het persoonlijke leed van mishandelde kinderen pas echt gewicht krijgt, als je er ook prijskaartje aan kan hangen.’

Toch is ze groot voorstander van het in kaart brengen van de kosten van kindermishandeling. ‘Door de kosten op een rijtje te zetten, maak je duidelijk hoe groot de impact van kindermishandeling is. Niet alleen voor de mensen die het treft, maar voor de hele samenleving. Dat kan helpen om het probleem hoger op de politieke agenda te krijgen.’

Nog mooier zou het zijn als je ook kon laten zien wat investeren in preventie en bestrijding van kindermishandeling aan besparingen oplevert. Hoeveel goedkoper zouden we uit zijn als we meer uitgeven aan het voorkomen van kindermishandeling?

Dergelijke kosten-batenanalyses van maatschappelijke problemen worden steeds vaker gemaakt. Gemeentes wegen die analyses mee bij het vaststellen van hun beleid. Loont het om meer geld uit te geven aan buurtwerk? Worden wijken daar veiliger van? Zorgverzekeraars gebruiken kosten-batenanalyses om te beslissen of ze wel of niet geld uitgeven aan vaccinaties of andere preventieve gezondheidsmaatregelen.

Weinig bekend

Als het gaat om kindermishandeling, lijkt een rekensom van kosten en baten nog toekomstmuziek. ‘Er is helaas nog te weinig bekend over de effectiviteit van preventieprogramma’s’, zegt Remy Vink van TNO.

Vink doet onderzoek naar kindermishandeling en de effectiviteit van preventiepreventieprogramma’s. ‘Laten we om te beginnen de gevolgen en de kosten maar eens goed op een rijtje te zetten. Zowel voor de korte als voor de lange termijn. Dan weet iedereen tenminste waar we het over hebben als we zeggen dat kindermishandeling een enorm probleem is.’

Eerste berekening in Nederland

Acht jaar geleden was gezondheidseconoom Willem Jan Meerding, senior adviseur bij de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, de eerste die zich in Nederland waagde aan een berekening van de kosten van kindermishandeling. Enkele jaren daarvoor had de Amerikaanse wetenschapster Suzette Fromm Reed al een schatting gemaakt van wat kindermishandeling de Amerikaanse samenleving kostte: 94 miljard dollar per jaar.

Meerding kwam voor Nederland uit op minimaal 965 miljoen euro per jaar. Een astronomisch bedrag dat insloeg als een bom: Meerding’s analyse haalde alle voorpagina’s. ‘En dan ging het nog om een uiterst voorzichtige schatting’, vertelt hij. In zijn onderzoek liet hij een belangrijke kostenpost buiten beschouwing: inkomensderving als gevolg van kindermishandeling. ‘Er waren te weinig gegevens beschikbaar om dat te kwantificeren’, zegt hij.

Terugvallen op buitenlandse studies

Ook de omvang van kindermishandeling in Nederland was in 2005 nog allerminst duidelijk. Verder werden lang niet alle kosten goed bijgehouden: zo was niet bekend welke activiteiten van de Bureaus Jeugdzorg toe te rekenen waren aan mishandelde of verwaarloosde kinderen. Bovendien moest Meerding bij het in kaart brengen van de lange termijn gevolgen van kindermishandeling vooral op buitenlandse studies terugvallen.

‘Er is alle reden om opnieuw een berekening te maken’ zegt Vink. ‘Inmiddels hebben we dankzij uitvoerig onderzoek een vrij goed beeld hoe vaak kindermishandeling voorkomt.’

Uit het meest recente onderzoek uit 2010 blijkt dat jaarlijks ruim 118.000 kinderen en jongeren van 0 tot 18 jaar in Nederland (ruim 3%) blootgesteld worden aan kindermishandeling. Dat is veel meer dan de schatting van 50.000-80.000 waar Meerding zijn berekening op baseerde.

Ziekenhuizen, medische kleuterdagverblijven en instellingen voor jeugdpsychiatrie registeren vaker dan vroeger bij hoeveel behandelde kinderen sprake is van kindermishandeling.

Ook wordt steeds meer bekend over de lange termijn gevolgen van kindermishandeling. ‘Daardoor kunnen we een meer realistische raming van de kosten maken’, zegt Vink.

Ook psychische hulp

Over welke kosten hebben we het eigenlijk? Allereerst gaat het over directe kosten als gevolg van kindermishandeling. Daaronder vallen bijvoorbeeld medische zorg en hulpverlening aan mishandelde kinderen: ziekenhuisopnames en medische hulp vanwege gebroken botten, hersenletsel, doofheid, oogbeschadigingen et cetera.

Ook psychische hulp hoort erbij: het is bekend dat mishandelde kinderen vaker posttraumatische stress, stemmings- en angststoornissen en gedragsproblemen hebben. In de puberteit hebben ze ook nog een verhoogd risico op verslaving aan tabak, alcohol en drugs.

Een tweede kostenpost is de opvang van mishandelde kinderen in medische kleuterdagverblijven, jeugdhulpverlening en instellingen voor kinder- en jeugdpsychiatrie.

Bijna 35 % van de kinderen in deze instellingen is slachtoffer van kindermishandeling, blijkt uit onderzoek.

Hier kunnen nog kosten voor het opsporen en bestrijden van kindermishandeling bij opgeteld worden: zoals activiteiten van politie en justitie, en het AMK.

Problemen als volwassene

Naast deze directe kosten zijn er ook indirecte kosten: die hebben te maken met het minder functioneren van mishandelde kinderen. Ze hebben vaker concentratie- en leerproblemen. Ongeveer een kwart van de mishandelde kinderen heeft speciaal onderwijs nodig. Ook belanden ze vaker in de criminaliteit en vallen ze vaker uit op school.

Dan hebben we alleen nog maar de kosten op korte en middellange termijn besproken. Terwijl het steeds duidelijker wordt dat kinderen die in hun jeugd zijn mishandeld, ook als volwassenen allerlei problemen ondervinden, die de samenleving geld kosten. Gezondheidsproblemen springen het meest in het oog.

Onderzoek naar gezondheidsklachten

Amerikaanse internist Vincent Felitti heeft hier baanbrekend onderzoek naar verricht. Eind jaren ‘90 ondervroegen Felitti en zijn collega’s meer dan 17.000 volwassenen, die zich met gezondheidsklachten meldden bij een particuliere zorgverzekeraar.

Ze kregen de vraag of ze als kind mishandeld, misbruikt of verwaarloosd waren, of opgroeiden met een psychisch zieke of verslaafde ouder en geweld in het gezin.

Felitti’s onderzoek toonde aan dat er een sterke relatie is tussen dergelijke jeugdervaringen en bepaalde ziekten op volwassen leeftijd. Hoe meer nare ervaringen, hoe groter de kans op alcoholisme, tabaksverslaving en depressiviteit.

Relatie ziektes en kindermishandeling

Maar dat niet alleen: Felitti’s onderzoek toonde ook een relatie aan met ziektes die voorheen nooit met kindermishandeling werden geassocieerd: hartproblemen, suikerziekte, obesitas, luchtweginfecties.

Felitti: ‘We kijken bij hart- en vaatziekten en obesitas vooral naar risicofactoren als roken en te veel eten. Maar dat ziekmakende gedrag heeft niet zelden een diepere oorzaak: jeugdtrauma’s door kindermishandeling. Helaas willen veel artsen en politici die waarheid nog steeds niet onder ogen zien. ’

Toen Felitti zijn onderzoek in 1998 publiceerde, werd hij in de medische wereld getrakteerd op hoongelach. ‘We waren voorbereid op kritiek, maar dat we zoveel weerstand zouden krijgen, had ik niet kunnen vermoeden’, vertelt hij. ‘Gelukkig krijgen onze onderzoeksresultaten sinds een paar jaar steeds meer serieuze aandacht.’

Dat komt mede omdat recent hersenonderzoek aantoont dat omgevingsfactoren als kindermishandeling het DNA van kinderen kunnen veranderen. Epigenitische modificatie is de wetenschappelijke term hiervoor.

‘Epigenetische veranderingen zijn blijvend als er niets aan gedaan wordt’, zegt klinisch moleculair geneticus Marcel Mannens van het Academisch Medisch Centrum Amsterdam. Deze veranderingen kunnen leiden tot allerlei gezondheidsproblemen op latere leeftijd: depressies en angststoornissen, maar ook hartproblemen en stofwisselingsklachten.

Mannens: ‘Dat kindermishandeling dit soort gezondheidsproblemen kan veroorzaken staat wetenschappelijk niet meer ter discussie.’ Het verband is het sterkst aangetoond bij kindermishandeling en psychiatrische aandoeningen op latere leeftijd.

Ook is inmiddels bekend dat kindermishandeling genen verandert die een rol spelen bij het immuunsysteem. ‘Ik verwacht dat we in de toekomst meer genen vinden die veranderen door mishandeling en daardoor op latere leeftijd gezondheidsproblemen veroorzaken’, zegt Mannens.

Groter beroep op gezondheidszorg

Al is het nog te vroeg om een uitputtende lijst te maken van alle gezondheidsklachten die kindermishandeling op latere leeftijd veroorzaakt, het is wel duidelijk dat volwassenen met een verleden van mishandeling een groter beroep op de gezondheidszorg doen.

In 1999 werd dit al aangetoond in Amerikaans onderzoek onder vrouwen van 18-65 jaar. Vrouwen die als kind waren mishandeld, hadden 7% hogere zorgkosten dan andere vrouwen. Bij vrouwen die in hun jeugd seksueel misbruikt waren, liep dat op tot 18% hogere zorgkosten.

Volwassen slachtoffers van kindermishandeling hebben niet alleen meer kans op gezondheidsproblemen, ze zijn ook vaker betrokken bij misdrijven. Uit onderzoek van forensisch psychiater Hjalmar van Marle blijkt dat 4 van de 5 delinquenten die in tbs kliniek Van Mesdag worden behandeld, in hun jeugd emotioneel zijn verwaarloosd.

In Amerikaans onderzoek uit 1996 wordt 13% van alle geweldsmisdrijven aan kindermishandeling toegeschreven. Ook daaraan kun je een prijskaartje hangen: denk aan extra aangiftes, rechtszaken, gevangenisstraffen, bemoeienis van reclassering.

En dan is er tenslotte nog de verminderde economische productiviteit als gevolg van kindermishandeling. Mishandelde kinderen hebben als adolescenten een lager IQ en hun leesvaardigheid is slechter, vergeleken met niet mishandelde pubers met dezelfde sociale achtergrond.

Gemiddeld volgen mishandelde kinderen één jaar minder onderwijs. Dat zal zeker gevolgen hebben voor hun latere economische productiviteit, maar in Nederland is daar nog nauwelijks onderzoek naar gedaan.

In de Verenigde Staten wel: twee economen volgden een groep mishandelde kinderen tot hun 41ste jaar en vergeleken hun inkomsten met volwassenen zonder verleden van kindermishandeling. Ze vonden dat de mishandelde kinderen als volwassenen per jaar gemiddeld ruim 5.000 dollar minder verdienden dan de controlegroep. Dat verschil treft ook de overheid: hoe minder inkomsten, hoe minder belasting de overheid kan innen.

Schattingen 2013

Op welk bedrag kom je op uit als je al deze kosten in geld uitdrukt? Wat kost kindermishandeling anno 2013? De meest recente Amerikaanse schatting uit 2012, gebaseerd op een grote hoeveelheid nieuwe bronnen, bedraagt 124 miljard dollar per jaar voor de Verenigde Staten.

Omgerekend naar het aantal inwoners van Nederland, zou je voor ons land uitkomen op een bedrag van ruim 6,5 miljard per jaar. Het klakkeloos overnemen van de Amerikaanse schatting geeft echter een vertekend beeld: kindermishandeling komt vaker voor in de Verenigde Staten en de medische kosten zijn er aanzienlijk hoger.

Toch is het aannemelijk dat een kostenraming voor Nederland hoger uitkomt dan de schatting van 965 miljoen, die Meerding in 2005 maakte. Zeker als de nieuwe inzichten over de gevolgen van kindermishandeling in de berekening worden meegenomen.

Preventie is géén kostenpost

Naast het leed dat kindermishandeling bij de slachtoffers aanricht, kost het de maatschappij een vermogen. Dat mag duidelijk zijn. Reden te meer om eindelijk eens serieus werk te maken van preventie.

Vink: ‘Aan de vaccinatie van meisjes ter preventie van baarmoederhalskanker worden vele miljoenen uitgegeven, terwijl jaarlijks nog geen 700 vrouwen die ziekte krijgen. Vergelijk dat eens met kindermishandeling, waar jaarlijks meer dan honderdduizend kinderen slachtoffer van zijn en vaak hun leven lang last van houden.’

‘Kindermishandeling kost de samenleving minstens zoveel als volksziektes als diabetes en kanker. Maar anders dan bij kanker en diabetes, zien overheid en zorgverzekeraars preventieve maatregelen tegen kindermishandeling nog steeds als kostenpost. Ze zouden moeten beseffen dat iedere euro voor preventie, betekent dat we op de lange termijn waarschijnlijk veel minder geld kwijt zijn.’ En vooral: kinderen tijdig de zorg krijgen die ze nodig hebben.