Augeo magazine - Over veilig opgroeien

Juist omdat veel jonge kinderen, van 0 tot 3 jaar, slachtoffer zijn van kindermishandeling, is het zeer relevant om vanuit de epigenetica te kijken naar de mogelijke schadelijke gevolgen van mishandeling op jonge leeftijd. Daar houdt McGowan zich mee bezig.

Uit onderzoek bij baby-ratjes die in hun eerste levensweek door hun moeder verwaarloosd werden, weten we dat de eiwitproductie rondom hun genen is versterkt (methylatie) waardoor de uiteindelijke productiviteit van een gen tot laat in de volwassenheid kan worden geremd. Het gedrag van de rattenmoeder in de eerste levensweken kan zo tot laat in het leven fysieke sporen achterlaten.

brede epigenetische respons

Ook bij mensen zou dit een verklaring kunnen zijn voor bijvoorbeeld de veranderde hersenstructuren die worden waargenomen bij volwassen die in hun jeugd zijn mishandeld. McGowen heeft in zijn studies laten zien dat er sprake is van een brede epigenetische respons op zowel goede verzorgingservaringen als op mishandelingservaringen in de vroege jeugd.

Honderden genen kunnen worden aangetast, maar er is nog geen specifiek patroon ontdekt dat exclusief is voor mishandeling. Wel is al aangetoond dat een serie genen, die gerelateerd is aan de hersenontwikkeling, gevoelig is voor veranderingen onder invloed van ‘stressvolle life events’ op jonge leeftijd.

Negatieve jeugdervaringen

Ook in het immuunsysteem worden mogelijk epigenetische veranderingen onder invloed van negatieve jeugdervaringen zichtbaar, waardoor in de toekomst mogelijk meer met bloedtesten kan worden gewerkt. In de toekomst zou het aan de hand van dit soort epigenetisch onderzoek wellicht ook mogelijk worden om epigenetische veranderingen ongedaan te maken of deels om te keren.

Bij de genoemde babyratjes bleek bijvoorbeeld dat als zij bij een adoptief moeder werden geplaatst, dit het herstel ten goede kwam. Bij mensen kan ook gedacht worden aan medicatie. Al met al een onderzoeksveld dat de diagnostiek en behandeling van kindermishandeling in de komende tien jaren sterk zal laten veranderen!

Sinds de onderzoeken van Nel Draaijer in de vorige eeuw, begint bij hulpverleners het besef door te dringen dat seksueel misbruik veel voorkomt. Maar veel  patiënten van psychologen en psychiaters vertellen niet uit zichzelf hierover.

Ze zoeken hulp voor algemene psychologische problemen. En niet zozeer voor de verwerking van misbruikervaringen. Ondanks dat die twee vaak wel met elkaar samenhangen. Alfred Lange pleit er dan ook voor dat behandelaars, bij de vragenlijsten die worden gebruikt bij de start van een behandeling, ook standaard vragen staan over mogelijke ervaringen van seksueel misbruik. Hiervoor heeft hij een eenvoudige vragenlijst ontwikkeld.

Therapie via internet

Daarnaast moeten volgens hem therapieën voor het verwerken van misbruikervaringen veel laagdrempeliger en toegankelijk worden. Internet kan daar volgens hem een prima rol bij spelen. Daarom heeft hij bestaande protocollen voor de behandeling van een posttraumatische stressstoornis gedigitaliseerd tot een online behandelaanbod.

In een besloten webomgeving communiceren patiënten via geprotocolleerde schrijfopdrachten met een therapeut. In deze schrijfopdrachten beschrijft de patiënt zorgvuldig het trauma (imaginaire exposure), is er aandacht voor de betekenis die wordt gegeven aan de gebeurtenis (cognitieve herwaardering), wordt gewerkt aan een geschreven eindproduct dat gedeeld kan worden met bijvoorbeeld de partner, familieleden of de pleger (social sharing) en doorloopt de patiënt een afscheidsritueel. De vaste therapeut reageert binnen 24 uur via de besloten website op wat de patiënt geschreven heeft.

Online behandeling minimaal even goed

Uit de onderzoeken van Lange blijkt dat online behandeling minimaal even goed werkt als reguliere behandeling. Tot een jaar na afloop bleek 68% niet meer te lijden aan klinische problemen als posttraumatische stress. Net als in face to face therapieën bleek ongeveer een kwart van de patiënten af te haken gedurende de behandeling. Het daadwerkelijke contact met een therapeut werd door eenderde van de patiënten gemist, maar tegelijkertijd was 90% zeer tevreden over hun online therapeut.

Ook in een project met online therapie met adolescenten werden dergelijke positieve resultaten behaald. Voornaamste kanttekening bij deze resultaten is de hoge drop out voordat de online therapie begint. Van de 155 adolescenten die zich aanmelden, gingen er 118 daadwerkelijk over tot het invullen van screeningsvragenlijsten. Uiteindelijk werden er maar 29 toegelaten. Vooral de kinderen onder de 16 jaar, die toestemming van hun ouders moeten hebben voor de behandeling, bleken af te vallen.

Probleem van dubbele toestemming

Lange pleit er daarom voor dat met de Rijksoverheid gezocht moet worden naar oplossingen voor het probleem van de dubbele toestemming (van beide ouders) die adolescenten nodig hebben voor het volgen van online traumaverwerkingstherapie. Een alternatief kan zijn dat huisartsen of vertrouwensartsen deze toestemming verlenen.

Maar liefst 16,4 tot 19,7% van de vrouwen zegt als kind misbruikervaringen te hebben opgedaan. Bij jongens gaat het om 6.6 tot 8,8%. Op het moment van het misbruik plakken kinderen veelal niet het etiket  ‘seksueel misbruik' op deze ervaring. Ze beschrijven het eerder als een akelige of pijnlijke gebeurtenis, of herinneren het zich als een moment van "speciale aandacht".

Het besef dat het een situatie van misbruik betrof, komt vaak later. Bijvoorbeeld plotsklaps tijdens een les seksuele voorlichting op de middelbare school. Of als er opeens beelden opkomen als ze hun vroegere slaapkamer bezoeken. Op dat moment beseffen ze dat het om misbruik ging. Slachtoffers zeggen dat ze het misbruik jarenlang vergeten waren of verdrongen hebben. Vanuit de wetenschap gezien was deze gebeurtenis echter al die tijd al in het geheugen aanwezig, alleen werd deze anders gelabeld.

Waarheidsgehalte

In haar studie naar het waarheidsgehalte van dit soort spontaan hervonden herinneringen, vond Geraerts dat spontaan hervonden herinneringen net zo (on)betrouwbaar zijn als herinneringen aan seksueel misbruik die voortdurend aanwezig zijn. In beide gevallen kon Geraerts voor ongeveer 40% van de verhalen externe bewijslast vinden.

Naast deze spontaan hervonden herinneringen, komen ook herinneringen aan misbruik aan het licht via therapie. Therapeuten kunnen met suggestieve methoden het ontstaan van fictieve herinneringen stimuleren. (‘Uw ziektebeeld past typisch bij iemand die door familieleden is misbruikt. Laten we deze hypothese eens samen onderzoeken.’) In haar onderzoek vond Geraerts voor deze in therapie hervonden herinneringen in geen enkel geval externe bewijslast.

‘Geheugenprofiel’

Ook bleek deze groep mensen een ander ‘geheugenprofiel’ te hebben als de groep mensen die zich het misbruik spontaan was gaan herinneren. Zij bleken ‘meer suggestibel’ en dus ontvankelijker voor suggesties van therapeuten waarvan zij voor hun welzijn afhankelijkheid voelen.

Bij de groep mensen die misbruik spontaan was gaan herinneren, is het opvallend dat zij meer moeite heeft met taken waarin herinneringen moeten worden teruggeroepen. Overigens kende Geraerts geen voorbeelden van mensen die zich misbruik waren gaan herinneren naar aanleiding van een (suggestieve) vragenlijst, terwijl dit door critici van onderzoek naar seksueel misbruik met vragenlijsten nogal eens wordt beweerd.

Fictieve herinneringen

In een ander door Geraerts uitgevoerd experiment toonde zij aan dat fictieve herinneringen kunnen leiden tot ander gedrag. Door bijvoorbeeld mensen aan te praten dat zij in hun jeugd ooit ziek zijn geworden van een broodje eiersalade, blijkt dat sommige mensen direct broodjes eiersalade gaan vermijden. Ondanks dat zij in werkelijkheid er nooit ziek van zijn geworden. Hervonden herinneringen aan seksueel misbruik, of dat nu spontaan of in een suggestieve therapie gebeurt, kunnen zo leiden tot gevoelens van angst en depressie. En tot het alsnog ontstaan van  posttraumatische stressstoornissen (een ‘delayed onset’).

Angststoornissen

Geraerts vond dan ook meer symptomen van angststoornissen en depressies in de groep mensen die zich met dit soort therapieën seksueel misbruik was gaan herinneren. Juist het risico op nieuwe, andere psychische problemen, maakt het gebruik van suggestieve therapieën zeer kwalijk.

De kwaliteit van de herinnering speelt ook weer een cruciale rol in de therapie van een posttraumatische stressstoornis. Veelal worden in cognitieve gedragstherapieën met de patiënt beelden opgehaald van het trauma, waarbij de patiënt de confrontatie met de bijbehorende angsten langzaam opbouwt.

Spinnenfobie

Net zoals je voor de behandeling van een spinnenfobie langzaam van de confrontatie met een plastic spin overgaat naar het oppakken van een echte spin. Maar juist bij mensen die lijden aan posttraumatische stress functioneert het geheugen minder goed. Ze kunnen hun jeugdherinneringen moeilijk naar boven halen en vinden het lastig om in verbeelding terug te gaan naar het daadwerkelijke moment van het misbruik. En hierover te praten met een therapeut die tegenover hen zit.

Om dit proces te vergemakkelijken heeft Geraerts een virtual reality therapie ontwikkeld. In een virtuele wereld bootst de patiënt de plaats en de context van het misbruik na. De eerste pilot resultaten zijn opzienbarend: na 4 weken was 60% van de onderzochte groep patiënten af van hun diagnoses van posttraumatische stressstoornis of depressie.

Virtual reality therapie

Geraerts ziet dan ook een rol voor de virtual reality therapie weggelegd in de toekomstige behandeling van volwassenen. Maar ook van kinderen met traumatische geweldservaringen. Dit wordt verder onderzocht in haar lab.