Augeo magazine - Over veilig opgroeien

Wettelijke belemmeringen

-Gegevensuitwisseling tussen politie/Openbaar Ministerie, artsen, hulpverleners en GGZ-professionals is lastig doordat elke sector eigen wettelijke kaders kent.

-Het beroepsgeheim van GGZ- professionals ligt vast in de Wet BIG in de WGBO

-De eerste vormt in de praktijk regelmatig een struikelblok voor gegevensuitwisseling. Daardoor zijn veel GGZ- instellingen, verslavingszorg en ziekenhuizen zeer terughoudend met uitwisseling van gegevens.

- Juist in complexe kindermishandelingszaken vindt soms pro-justitia-onderzoek en -rapportage plaats door het Nederlands Instituut voor Forensische psychiatrie en psychologie

- Zorgprofessionals hebben hier echter geen inzage in, zodat ze cruciale informatie ontberen bij opstellen van het hulpverleningsplan.

-Het ministerie van VWS heeft een privacytool uitgegeven voor samenwerking en gegevensuitwisseling in het belang van kinderen en hun ouders. Dit instrument is echter vooral bedoeld voor professionals in hulpverlening en onderwijs.

-De wettelijke belemmeringen voor gegevensuitwisseling betekenen onder meer dat politie, justitie en OM, reclassering of het AMK vaak kennis hebben van strafbare feiten, waarvan bij de hulpverlening niets bekend is (en dus evenmin over de mate van gevaar of dreiging).

-Een forensisch interview (getuigenverhoor kind) mag in kindermishandelingszaken, waarbij een opsporingsonderzoek is ingesteld, uitsluitend de politie afnemen. Andere beroepsgroepen mogen niet zonder meer meeluisteren en -kijken (achter een one-way-screen). Een kind moet hierdoor nog steeds verschillende keren zijn verhaal doen.

Financiële belemmeringen

-Professionals in een Multidisciplinair Centrum Kindermishandeling krijgen vanuit verschillende (sectorale) financieringsstromen betaald. Tijd die zij besteden aan het MDC-K (bijvoorbeeld deelname aan periodiek casuïstiekoverleg) vergoeden financiers vaak niet.

-Ontwikkel- en investeringskosten voor implementatie van een MDC-K krijgt niemand vergoed.

-Wanneer een casus multidisciplinair aan de orde komt, kan alleen de organisatie die het kind of gezin in kwestie heeft ingeschreven als cliënt de kosten van het overleg declareren.

-Diensten in de zorg- en welzijnssector zijn volledig gebaseerd op individuele financiering, terwijl gezinsfinanciering bij kindermishandeling in veel gevallen gewenst is. In de praktijk betekent dit dat voor elke diagnosebehandelcombinatie (DBC) een eigen bijdrage geldt van circa 200 euro.

Protocollen en regels

-Regels werken soms vertragend. Bijvoorbeeld: wanneer er verdenking is van een strafbaar feit, volgt strafrechtelijk onderzoek. Tijdens de looptijd daarvan is inzet van systeemgerichte hulp niet of nauwelijks mogelijk, omdat die het onderzoek kan beïnvloeden. Bekend is echter dat de motivatie voor het doorbreken van geweldspatronen het grootst is tijdens een crisis. Juist op dat moment is systeemgericht ingrijpen gewenst. Het belang van kinderen en hun ouders staat op deze manier niet voorop. Wenselijk is een koppeling tussen een directe en systeemgerichte aanpak enerzijds en strafrechtelijk onderzoek anderzijds.

-Eveneens bekend is dat een juiste straf of maatregel, verbonden aan passende hulp, motiverend werkt. Een uitspraak in het strafproces laat echter vaak maanden op zich wachten. Dan is het opleggen van behandeling aan een dade minder effectief, omdat deze niet gelijktijdig wordt ingezet met de hulp die de andere gezinsleden al hebben of zouden moeten hebben (systeemtherapie bijvoorbeeld). Als gevolg van organisatieprotocollen dubbelt het werk van verschillende professionals. Zo stellen AMK, politie en reclassering in veel gevallen dezelfde vragen. Het zou mooi zijn als de ene professional gemandateerd werkzaamheden kan overnemen van de andere. Zo hoeven kinderen en gezinsleden de vragen slechts éénmaal te beantwoorden.

Wachtlijsten zorgaanbieders

-Er zijn overal wachtlijsten en wachttijden. Omdat in een multidisciplinair team cruciale professionals met elkaar aan tafel zitten, zoekt men creatief naar wegen om wachttijden te verkorten. Dat kan door bepaalde zaken van elkaar over te nemen of gezamenlijk te zoeken naar een direct beschikbare plek.

Verschillen in visie

Verschillen in visie kunnen lastig zijn bij interdisciplinaire samenwerking. Zo komt het voor dat afzonderlijke disciplines verschillende interpretaties van systeemgericht werken hanteren. Of professionals kijken op een andere manier aan tegen ‘trauma’ en ‘hechting’. Of ze geven een andere invulling aan het veelgebruikte model Eén gezin, één plan, één centrale hulpverlener

Geen overkoepelende sturing

-De overheid biedt sturing noch visie: lastig omdat een MDC-K zich vooral bezighoudt met zogenoemde ‘samenloopzaken’: zaken waarin het samen optrekken van politie & justitie, medische zorg, GGZ en andere hulpverlening noodzakelijk is om de juiste zorg voor het mishandelde kind (en zijn gezin) te kunnen bieden. Bovensectorale kaders, richtlijnen en financiering ontbreken.

Kwetsbare juridische positie

-Binnen het civiel recht kan de positie van het kind (zeer) kwetsbaar zijn of daadwerkelijk in de knel komen. Bekend voorbeeld: een niet strafrechtelijk vervolgde, mishandelende ouder kan het proces traineren door aan te geven dat hij openstaat voor hulpverlening maar er uiteindelijk niet aan mee te werken. Wanneer iemand aangeeft hiervoor open te staan, is het onmogelijk om civielrechtelijke hulpverlening onder dwang op te leggen (Ondertoezichtstelling) . Want een van de criteria voor een OTS-uitspraak is dat een ouder niet meewerkt aan hulpverlening. Ouders kunnen bij het eerste AMK-onderzoek dus aangeven dat ze vrijwillig hulpverlening accepteren. Wanneer blijkt dat ze de hulp bij nader inzien niet accepteren, volgt inschakeling van de Raad voor de Kinderbescherming, vervolgens van de kinderrechter. Dat proces kan zich diverse malen herhalen, bijvoorbeeld tussen AMK en Raad en tussen Raad en kinderrechter. Ouders hebben in dit systeem met andere woorden steeds het voordeel van de twijfel. Kinderen hebben nauwelijks of geen positie, tenzij aantoonbaar is dat zij in hun ontwikkeling bedreigd zijn.

-Bij relatiegeweld tussen volwassenen vindt verhoor van beide partners plaats (politie/civiel recht). Voor slachtoffers is het doorgaans moeilijk voet bij stuk te houden, zij trekken eerdere getuigenissen en beschuldigingen veelvuldig in onder druk van de partner. Begrijpelijk vanuit het oogpunt van geweldspatronen, schadelijk wanneer dat betekent dat een ouder bijvoorbeeld een OTS aanvecht en er geen uitspraak volgt. Een kind heeft dan geen veilige positie.

-Een gehoord kind kan tegenstrijdige verklaringen afleggen, trauma is daarop van invloed. Cruciale professionals, zoals kinderrechters, zijn niet altijd op de hoogte van mogelijke effecten van trauma. Een kinderrechter focust op signalen dat het niet goed gaat met een kind. Maar juist in gezinnen waar geweld of kindermishandeling plaatsvindt, blijven kinderen heel lang loyaal aan ouders. Vaak vertonen ze geen of onsamenhangende signalen. Sterker nog en ernstiger: een kind dat veel geweld meemaakt is eraan gewend en geeft daarom vaak een spelende, met iedereen contact makende indruk. Kindsignalen zijn er met andere woorden altijd. Alleen is er voldoende kennis nodig om ze goed te interpreteren. Het is daarbij van belang onderscheid te maken tussen ‘veilig zijn’ en ‘veilig voelen’; de situatie kan veilig lijken omdat het kind geen signalen of problemen vertoont. De vraag of het zich daadwerkelijk veilig voelt of zich juist aanpast om te voorkomen dat er geweld plaatsvindt, is beslist gerechtigd. Ook een kind dat zich niet veilig voelt, kan zich niet goed ontwikkelen. Een trauma (en gebrek aan gevoel van veiligheid) heeft neurologische effecten op de ontwikkeling van een kind, met alle gevolgen van dien.

Standaardeisen Child Advocacy Centre

De tien standaardeisen in de Verenigde Staten voor het erkend krijgen van een Child Advocacy Centre:

• - een multidisciplinair team, waarin ten minste zitting hebben: 1 politie, 2 Openbaar Ministerie, 3 Kinderbescherming, 4 Geestelijke gezondheidszorg, 5 Artsen/overige medische zorg, 6 Slachtofferhulp en 7 Het CAC zelf;
• - culturele competentie en diversiteit;
• - knowhow voor verantwoord forensisch interviewen;
• - structurele ondersteuning van het slachtoffer en zijn familie;
• - mogelijkheid tot medisch onderzoek en diagnostiek;
• - beschikbaarheid van therapeutische interventies en
• aanwezigheid van GGZ-deskundigheid;
• - periodieke casusbesprekingen;
• - monitoring;
• - een solide organisatorische basis;
• - een kindvriendelijk gebouw of kindvriendelijke omgeving .

Certificering vindt plaats door de National Children’s Alliance’ (NCA).

Facts & Figures:

Child Advocacy Centres (CAC’s)

Onderzoekscijfers uit 2009 laten zien dat in de Verenigde Staten jaarlijks ongeveer 763.000 kinderen slachtoffer zijn van kindermishandeling. Naar schatting sterven jaarlijks 1.770 kinderen aan de gevolgen van kindermishandeling. Er zijn nu 750 Child Advocacy Centres, verspreid over de VS, en dit aantal neemt nog toe. In 2011 behandelden deze centra meer dan 279.000 gevallen van kindermishandeling. Dit is ongeveer 36% van het totale geschatte aantal. In 2011 zijn door de centra ook zo’n 653.000 mensen getraind in preventie en signalering van kindermishandeling.

Standaardeisen Child Advocacy Centre

De tien standaardeisen in de Verenigde Staten voor het erkend krijgen van een Child Advocacy Centre:

• een multidisciplinair team, waarin ten minste zitting hebben: 1 politie, 2 Openbaar Ministerie, 3 Kinderbescherming, 4 Geestelijke gezondheidszorg, 5 Artsen/overige medische zorg, 6 Slachtofferhulp en 7 Het CAC zelf;
• culturele competentie en diversiteit;
• knowhow voor verantwoord forensisch interviewen;
• structurele ondersteuning van het slachtoffer en zijn familie;
• mogelijkheid tot medisch onderzoek en diagnostiek;
• beschikbaarheid van therapeutische interventies en aanwezigheid van GGZ-deskundigheid;
• periodieke casusbesprekingen;
• monitoring;
• een solide organisatorische basis;
• een kindvriendelijk gebouw of kindvriendelijke omgeving .

Certificering vindt plaats door de National Children’s Alliance’ (NCA).

Proeftuinen

Ook de Nederlandse overheid erkent intussen dat mishandelde kinderen (en hun ouders) gebaat zijn bij een multidisciplinaire aanpak. Daarom zijn in november 2011 in Haarlem en Leeuwarden gelijktijdig twee Multidisciplinaire Centra Kindermishandeling geopend door de staatssecretarissen van VWS en V&J. Beide initiatieven zijn door de ministeries aangewezen als proeftuinen (pilots).

Verschillen in aanpak

Op veel andere plekken in Nederland werken organisaties al multidisciplinair of zijn bezig ‘iets multidisciplinairs’ op te zetten. Tijdschrift Kindermishandeling (TKM) constateerde echter dat hier geen actueel overzicht van bestaat. Ook zijn er (nog) geen landelijke afspraken over wat een MDC-K is en aan welke criteria zo’n centrum zou moeten voldoen. Gevolg is dat initiatieven onderling sterk van elkaar verschillen, alleen al waar het gaat om de vraag welke disciplines betrokken moeten zijn bij complexe kindermishandelingszaken.

Verschillen in interpretatie

De definitie van multidisciplinair kent vrijwel overal een andere invulling. In de meeste gevallen start het werk vanuit één discipline, waarna andere erbij komen. Daardoor legt het ene team vooral nadruk op justitie, politie en veiligheidsaspecten (Veiligheidshuizen) het andere op hulpverlening en behandeling (denk aan het Veilig, Sterk, en Verder programma van De Waag, of aan multidisciplinaire teams van psychotraumacentra) en weer een ander team kiest een medisch uitgangspunt (zoals teams Kindermishandeling in het Wilhelmina Ziekenhuis UMCU en het Emma Kinderziekenhuis/AMC).

Begin bij de definitie

Allereerst moet dus duidelijk zijn wat multidisciplinair werken precies inhoudt. Wie zit met wie om de tafel? Welke informatie delen de teamleden, welke niet? En welke disciplines zouden volgens deskundigen samen moeten werken aan goede zorg na (geconstateerde) kindermishandeling? Om tot antwoorden op deze vragen te komen, legde TKM lijstjes aan van disciplines en functies die bij de verschillende initiatieven samenwerken binnen één team. Daaruit komt naar voren dat het wenselijk is om tenminste een vertegenwoordiging te hebben vanuit de sectoren: politie & justitie, GGZ (Jeugd en Volwassenzorg), Jeugdzorg én medisch specialisten.

Ontbrekende schakels

In veel multidisciplinaire teams ontbreekt een cruciale schakel.

Dan lukt het bijvoorbeeld wel om verschillende organisaties uit de medische sector en hulpverlening te verenigen binnen één team, maar is er geen vertegenwoordiging vanuit politie, Openbaar Ministerie en Raad voor de Kinderbescherming. Of wanneer de aanpak is geformeerd vanuit een justitieel of veiligheidsperspectief ontbreekt al snel de medische schakel.Van alle bekeken initiatieven is het uitsluitend bij de twee proeftuinen in Haarlem en Leeuwarden gelukt om vanuit alle sectoren een vertegenwoordiging te hebben mét mandaat om volledig te participeren in het Multidisciplinaire Centrum Kindermishandeling.

Verschillende doelgroepen

Een ander knelpunt is het ontbreken van landelijke criteria die voorschrijven welke casuïstiek al dan niet in aanmerking komt voor behandeling in een MDC-K. Daardoor zijn er opvallende verschillen in het aantal bereikte kinderen en gezinnen per initiatief. Het startpunt van zorg speelt daarbij ook een grote rol. Zo verwachten de pilots in Haarlem en Friesland jaarlijks zo’n 150 casussen te bespreken. Hier vormen complexe kindermishandelingszaken het beginpunt: met zowel bemoeienis van politie en justitie als van de medische zorg en hulpverlening, en vaak ook van GGZ of verslavingszorg.

VV-Teams

Heel anders is de aanpak van de Veilig Verder-teams in Den Haag. Daar ligt het beginpunt aan de andere kant van de trechter: álle meldingen van huiselijk geweld die jaarlijks in de regio bij de politie binnenkomen (5.000 per jaar). Een eerste screening selecteert de zaken die een multidisciplinaire aanpak door het VV-Team vereisen. Naar verwachting zal het VV-Team tijdens het eerste pilotjaar al zo’n 1.100 casussen behandelen.

Behoefte aan informatie-uitwisseling

Er is op dit moment geen landelijke regie over of financiële ondersteuning voor MDC’-K’s. Afgezien van de pilot in Haarlem (subsidie ZonMw), werken de huidige initiatieven budgetneutraal en probeert elk centrum zijn eigen weg te vinden . TKM stelde in diverse gesprekken vast dat er grote behoefte is aan informatie-uitwisseling. Vaak is zelfs niet bekend dat elders anderen met hetzelfde bezig zijn. Hierin bleek TKM een ‘informantenrol’ te vervullen. De pilots in Haarlem en Leeuwarden zijn wel landelijk bekend.

Zie voor meer informatie over de initiatieven die wij in Nederland vonden, in de infographic op de volgende pagina.

Geen sinecure

De rijksoverheid wil in de nabije toekomst nog meer proeftuinen aanwijzen. Diverse initiatiefnemers geven aan dat zij hiervoor in aanmerking willen komen, al is onduidelijk waaruit de landelijke stimulering zal bestaan. Een veelgehoord geluid is in elk geval dat het geen sinecure is om tot een geslaagde bovensectorale en interinstitutionele samenwerking te komen, laat staan tot een heus Multidisciplinair Centrum Kindermishandeling. Want naast het ontbreken van een gedeelde set basiscriteria zijn er nog meer beren op de weg.

Wettelijke kaders

Een belangrijk obstakel is het feit dat elke discipline voor gegevensuitwisseling zijn eigen wettelijke kaders kent. Er is geen eenduidige overkoepelende wetgeving voor alle disciplines binnen een MDC-K. Zo moet de politie zich bij gegevensuitwisseling houden aan de Wet Politiegegevens en het Openbaar Ministerie onder meer aan de Wet justitiële en strafvorderlijke gegevens en de Aanwijzing verstrekking van strafvorderlijke gegevens, voor doeleinden die buiten de strafrechtspleging liggen. Hierdoor is het soms schier onmogelijk om complexe kindermishandelingszaken met elkaar te bespreken, zonder overschrijding van de wet.

Seksueel misbruik

Zo is een medewerker van het Openbaar Ministerie wettelijk verplicht om (direct) tot vervolging over te gaan, zodra hij feiten onder ogen krijgt die wijzen op seksueel misbruik van kinderen. Dit is echter niet altijd in het belang van het kind (en zijn gezin), terwijl je daarvoor als multidisciplinair team nu juist bij elkaar zit. Zulke kwesties vragen, in het belang van het kind, om een overkoepelend juridisch kader.

Richtlijn

Het ministerie van VWS heeft in 2011 wel een richtlijn uitgegeven voor gegevensuitwisseling en samenwerking door professionals in het belang van kinderen en hun ouders. Dit instrument richt zich echter vooral op professionals in hulpverlening en onderwijs. De beroepsgroepen die vallen onder de Wet BIG (professionals in ziekenhuizen, GGZ-instellingen, verslavingszorg enz.) geven aan dat de tool voor hen onvoldoende handvatten biedt.

Financiering

Ook de financiering is gecompliceerd. Professionals in een multidisciplinair team krijgen betaald uit verschillende (sectorale) financieringsstromen. De tijd die ze besteden aan het MDC-K aan een periodiek casuïstiekoverleg bijvoorbeeld krijgen ze vaak niet vergoed. Zo kan een kind of gezin in een multidisciplinair overleg aan de orde komen, waarna blijkt dat alleen de organisatie die het kind als cliënt heeft ingeschreven de kosten van het overleg kan declareren. Bijkomend probleem is dat diensten in de zorg- en welzijnssector volledig gebaseerd zijn op individuele financiering. Terwijl bij kindermishandeling alle gezinsleden vaak hulp of behandeling nodig hebben.

Tot slot is er geen vergoeding voor ontwikkel- en investeringskosten van een Multidisciplinair Centrum Kindermishandeling. Deze kosten moeten organisaties dus volledig uit eigen zak betalen. Klik op de button Knelpunten onderaan deze pagina voor een overzicht van alle knelpunten die TKM op haar zoektocht tegenkwam en noteerde.

Behoefte aan rijksvisie

Oplossing van genoemde knelpunten vereist allereerst de wil om er iets aan te doen. Dit hangt bij de vorming van een centrum af van individuele personen (‘soms is het gewoon een kwestie van dóen’), organisaties en hun bestuurders (‘buiten je eigen organisatie of sector durven kijken’). Maar ook de centrale overheid heeft een rol.

Belangrijke aandachtspunten die in de proeftuinen naar voren komen zijn bovenregionaal en vragen om sturing door de rijksoverheid. Dit geldt vooral voor wet- en regelgeving en financieringssystematiek. Daarnaast hoorde TKM veelvuldig dat er veel vraag is naar een visie van het rijk op de (verdere) ontwikkeling van Multidisciplinaire Teams Kindermishandeling in Nederland.

Verantwoordelijkheid

Volgens het Kinderrechtenverdrag hebben mishandelde kinderen recht op passende zorg. Wanneer wetenschap, politiek en praktijk zo duidelijk uitspreken dat multidisciplinaire zorg noodzakelijk is voor mishandelde kinderen, kan het niet zo zijn dat dit in de ene regio van Nederland wel geregeld is, en in de andere (nog lang) niet. De landelijke overheid kan haar verantwoordelijkheden waarmaken door wettelijke mogelijkheden te scheppen, kennisuitwisseling te faciliteren en (financiële) ondersteuning te bieden bij de (door)ontwikkeling van deze nieuwe manier van werken.

Overheidsplannen

Vandaar dat TKM het ministerie van VWS vroeg wat de plannen van de rijksoverheid zijn als het gaat om de ontwikkeling van MDC-K’s in Nederland. Welke visie wil het rijk uitdragen? En valt er een regulerende en stimulerende rol te verwachten vanuit het ministerie, bijvoorbeeld om te komen tot landelijke richtlijnen voor de MDC-K’s? Zie hieronder het diplomatieke antwoord van het ministerie:

Regionale activiteiten

Het ministerie van VWS is momenteel bezig met de selectie en de opzet van een toets voor een aantal regionale initiatieven op het terrein van multidisciplinaire aanpak kindermishandeling. Deze regionale initiatieven zullen op basis van hun vragen en behoeften door het rijk met kennis en expertise worden ondersteund. Het is de bedoeling om via de regionale initiatieven inzicht te krijgen in wat goed werkt in een multidisciplinaire aanpak en waar knelpunten zitten. Naast regionale initiatieven in de kinder- en jeugdtraumacentra gaat het om initiatieven die aansluiten bij andere samenwerkingsvormen zoals het Veiligheidshuis of het Centrum voor Jeugd & Gezin (CJG). Het rijk neemt twee jaar de tijd om de regionale initiatieven te volgen en te evalueren. De ervaringen worden gedurende deze tijd en na afloop landelijk verspreid en meegenomen in de transitie van het jeugdstelsel.

Kinderrechtenverdrag

Het rijk geeft geen antwoord op hoe zij omgaat met de eis uit het Kinderrechtenverdrag dat alle mishandelde kinderen recht hebben op passende hulp. We constateren dat het rijk niet de rol van ‘aanjager’ kiest, maar van ‘monitorder’. Professionals en organisaties ‘in het veld’ moeten het voortouw nemen. Het rijk kijkt van een afstandje toe en doet verslag van wat er op het speelveld gaande is. Gelukkig zien we dat er verspreid over het land een aantal zeer actieve spelers is. De vraag is dus niet óf er sprake is van een ontwikkeling naar MDC-K’s, maar hóe en wanneer deze ontwikkeling zal leiden tot een dekkend netwerk van multidisciplinaire teams voor alle mishandelde kinderen in Nederland.

Ook forensisch onderzoek, waarheidsvinding en eventuele strafvervolging van dader(s) vindt plaats in hetzelfde kindvriendelijke gebouw. Daarnaast fungeren deze centra regionaal als locatie voor preventieve activiteiten en publieksinformatie.

Interventie en preventie

In de Verenigde Staten heeft de multidisciplinaire aanpak zijn vruchten afgeworpen. Volgens Teresa Huizar, directeur van de Koepelorganisatie NCA , waar de CAC’s onder vallen, vertonen de statistieken er de laatste 3 jaar een geleidelijke afname van het aantal mishandelde kinderen.

Dit brengt zij in verband met de succesvolle combinatie van interventie en preventie binnen de Amerikaanse centra.

Naast een multidisciplinaire werkwijze geldt hier de voorwaarde dat alle benodigde disciplines hun kennis bundelen in het belang van het mishandelde kind.

Een CAC mag deze naam alleen gebruiken als het voldoet aan 10 standaardeisen. Achter de de button Facts & Figures rechtsonder op deze pagina staan ze alle 10 vermeld.

Ruim 1.400 professionals namen de moeite de TKM-enquête in te vullen. In het artikel ‘Het zwarte gat na de melding’ lees je uitgebreid over de uitkomsten.

Deelnemers konden ook een reactie geven bij enkele open vragen, zoals op de vraag: ‘Wat mis je als professional in je dagelijks werk bij de aanpak van kindermishandeling in Nederland?’