Augeo magazine - Over veilig opgroeien

De Jeugdgezondheidszorg (JGZ) ziet maar liefst vier miljoen kinderen per jaar. GGD’s en thuiszorgorganisaties hebben contact over en met 95 procent van alle kinderen tot en met hun zestiende. Gebeurt er in die tijd genoeg om mogelijke kindermishandeling boven water te krijgen? Een overzicht van de signaleringskansen per leeftijdsfase.

ANDERE CONTACTEN MET PROFESSIONALS

De meeste kinderen hebben behalve met de JGZ ook te maken met een aantal andere professionals. Veel kinderen gaan naar de peuterspeelzaal en/of kinderopvang tot hun vierde levensjaar. Op hun vierde, maar verplicht vanaf hun vijfde, gaan kinderen naar school en soms naar de buitenschoolse opvang. Vanaf hun tweede jaar gaan de meeste kinderen naar de tandarts; de meeste kinderen komen in hun leven meerdere keren bij de huisarts en velen belanden een keer op de spoedeisende hulp. In de tienerjaren bezoeken zij vaak een orthodontist. Verder komt het geregeld voor dat kinderen een ergotherapeut, logopedist, oogarts of fysiotherapeut raadplegen. Elk van deze professionals heeft de plicht, en als het goed is de kennis, om kindermishandeling te signaleren. Zij hebben elk eigen richtlijnen voor het signaleren en aanpakken hiervan.

AUGEO MAGAZINE - HET ONLINE TIJDSCHRIFT OVER VEILIG OPGROEIEN

OVERZICHT

REACTIES

AUGEO-DIRECTEUR: ‘BENUT CONTACTMOMENTEN BETER’

Mariëlle Dekker, Augeo-hoofdredacteur: ‘Te vaak wordt de benarde situatie van mishandelde kinderen niet of te laat opgemerkt door professionals die met ouders en kinderen werken (zie Augeo Actueel over de meldcode ). Een aantal beroepsgroepen heeft bijzondere signaleringskansen. In dit artikel gaat het over de professionals die werken in de ouder- en kindzorg: verloskundigen, kraamverzorgenden en de Jeugdgezondheidszorg. Zij zien jaarlijks vier miljoen kinderen, bereiken zo’n 95 procent van alle Nederlandse kinderen en zien deze kinderen op diverse momenten in hun leven terug. Bovendien zien zij, in tegenstelling tot de meeste andere professionals, de kinderen uitgekleed. Uitgelezen signaleringskansen dus.

Wat levert dit op? Volgens de laatst beschikbare cijfers van de vroegere AMK’s (nu Veilig Thuis) brengt de Jeugdgezondheidszorg jaarlijks zo’n 3.000 kinderen via adviesvragen en 1.000 kinderen via meldingen in beeld bij Veilig Thuis-organisaties. Dat lijkt weinig. Of dat echt zo weinig is, is moeilijk te zeggen. Volgens de huidige meldcode kan de Jeugdgezondheidszorg namelijk ook hulp starten in gezinnen waar mogelijk kindermishandeling speelt, zonder dit (verplicht) te melden bij Veilig Thuis. En het zou kunnen dat in onderling overleg de samenwerkingspartners van de Jeugdgezondheidszorg melding doen van mishandeling.

Maar toch. In de infographic worden meer dan twintig momenten weergegeven in het leven van kinderen en jongeren waarop zij in beeld komen bij met name de Jeugdgezondheidszorg. Worden al die contactmomenten wel optimaal benut?

Een aantal zaken vallen op:

• De contactmomenten concentreren zich sterk rondom de baby- en peutertijd. Voor het vierde levensjaar zijn er meer dan tien contactmomenten. In de veertien jaren die daarop volgen en waarin een kind juist zélf zou kunnen gaan vertellen wat er thuis plaatsvindt, zijn er slechts zes vooraf vastgestelde contactmomenten. Voor oudere kinderen is de schoolarts of jeugdverpleegkundige op deze manier een ‘vreemde’ met wie zij niet snel zullen praten over een benarde thuissituatie.
• De jeugdgezondheidsmedewerker gaat veelal af op de informatie die de ouder geeft in vragenlijsten of gesprekken. Huisbezoeken worden in principe alleen in het eerste levensjaar afgelegd en dan door zowel de verloskundige, de kraamverzorgster als de Jeugdgezondheidszorg. Daarna vinden alle reguliere contactmomenten plaats op scholen en kantoren. De vraag is of dit wenselijk is, of dat er meer mogelijkheden voor huisbezoeken zouden kunnen worden gecreëerd. Het aantal keren dat de professionals een kind alleen spreken of zien, is zeer beperkt. Om vertrouwelijke zaken te bespreken is het voor zowel de ouders als de kinderen lastig dat zij bij deze contactmomenten te maken kunnen krijgen met steeds andere professionals van dezelfde organisatie. De Jeugdgezondheidszorg zou kunnen kiezen voor het inzetten van steeds dezelfde persoon bij bepaalde gezinnen. De bekendheid bij ouders en kinderen van de aan een school verbonden jeugdverpleegkundige of schoolarts kan met lokale publiekscampagnes of schoolactiviteiten worden vergroot. Maar bovenal zal de Jeugdgezondheidszorg het moeten hebben van een goede samenwerkingsrelatie met degenen die kinderen veel zien, zoals leerkrachten en kinderopvangorganisaties.
• Het accent in de contactmomenten ligt op de lichamelijke en vervolgens geestelijke ontwikkeling van het kind. Maar de meeste mishandelde kinderen hebben geen fysieke of geestelijke letsels die kindermishandeling kunnen ‘bewijzen’. Veel mishandelde kinderen laten (nog) geen ontwikkelingsschade zien, maar lopen vooral verhoogd risico op dergelijke schade. Voor het onderkennen van kindermishandeling lijkt het signaleren van risicofactoren bij (beide) ouders de belangrijkste ingang. Het bevragen van ouders op ingrijpende gebeurtenissen, zoals een echtscheiding of een verhuizing, hoort volgens de richtlijnen dan ook tot de routine van de Jeugdgezondheidszorg. Er wordt echter in al die opeenvolgende jaren geen gestandaardiseerd instrument gebruikt om bij ouders gestructureerd (door) te vragen naar opvoedstress, (on)veiligheid in het gezin en de belangrijkste risicofactoren als partnergeweld, verslavingen en psychische problemen. De Jeugdgezondheidszorg zou de wijze waarop zij het gesprek voert met ouders over deze belangrijke risicofactoren verder kunnen ontwikkelen.
• Alhoewel ik hierover geen cijfers heb, verwacht ik dat de Jeugdgezondheidszorg beduidend meer face-to-face-contacten heeft met moeders dan met vaders. Terwijl veel plegers van gezinsgeweld man zijn. Het is mij onbekend in hoeverre de Jeugdgezondheidszorg streeft naar contact met beide ouders. Zij zou mogelijk haar contact met vaders kunnen verbeteren.
• De Jeugdgezondheidszorg wordt niet altijd en per definitie geïnformeerd door bijvoorbeeld Veilig Thuis wanneer die kindermishandeling constateert in een gezin. Terwijl kinderen die eenmaal gezinsgeweld hebben meegemaakt een sterk verhoogd risico lopen op het opnieuw meemaken van gezinsgeweld, het meemaken van andere vormen van geweld zoals pesten en het ontwikkelen van geestelijke en/of lichamelijke gezondheidsklachten. Landelijke en onderlinge samenwerkingsafspraken op dit terrein lijken gewenst. De JGZ heeft geen richtlijn ‘tertiaire preventie van kindermishandeling’ en dus geen standaarden voor het monitoren van gezondheids- en veiligheidsrisico’s bij kinderen waarbij is vastgesteld dat zij kindermishandeling hebben meegemaakt. Deze zouden ontwikkeld kunnen worden.
• De Jeugdgezondheidszorg is niet verplicht voor ouders. Volgens de laatst beschikbare gegevens wordt niet in alle regio’s het streefgetal van 95 procent van alle jeugdigen bereikt. De niet bereikte gezinnen zijn veelal probleemgezinnen. Het beleid rondom gezinnen die niet verschijnen is de afgelopen jaren goed aangescherpt. Daarom verwacht ik niet dat het verplicht stellen van Jeugdgezondheidszorg veel betere resultaten voor deze kinderen zal opleveren. Veel meer winst voor het signaleren van kindermishandeling kan er liggen in de reeds ingezette flexibilisering van contactmomenten : meer contacten met de gezinnen die het nodig hebben, minder met andere gezinnen. Zie ook het Programma Versterking Uitvoeringspraktijk Jeugdgezondheidszorg . De vroegere wijkverpleegkundige, die rondfietsend in de wijk een bekend gezicht was voor gezinnen en soms onverwachts opdook, kan een inspirerend voorbeeld zijn.’

PRENATAAL

De verloskundige stelt vragen over de huidige zwangerschap en eventuele eerdere zwangerschappen, over de gezondheid van de vrouw, die van haar familieleden en partner en over de leefomstandigheden. Met hulp van screeningsinstrumenten probeert de verloskundige na te gaan of er tekenen zijn dat ouders hun nog niet geboren kind verwaarlozen, mishandelen of op een andere manier schade dreigen toe te brengen.

De verloskundige vraagt toestemming voor het uitwisselen met andere instanties van de gegevens die worden geregistreerd. Zij stuurt, met toestemming van de vrouw, hierover een bericht naar de huisarts en apotheker.

Rond de 32ste week van de zwangerschap doet de kraamzorg de intake bij de (aanstaande) ouders thuis. Tijdens deze intake wordt de indicatie voor de kraamzorg vastgesteld. Daarbij worden ook sociale en psychische factoren meegewogen. In het Landelijk Indicatie Protocol Kraamzorg zijn richtlijnen opgenomen voor het voeren van de gesprekken.

Rond de 34ste week van de zwangerschap bezoekt de verloskundige de zwangere vrouw thuis. Doel van dit huisbezoek is het observeren van de gezinssituatie en beoordelen of in de thuissituatie van de vrouw een veilige bevalling en kraamperiode mogelijk is.

BABY

De kraamverzorgende let op of de ouders in staat zijn het kind een veilige en beschermende omgeving te bieden. Bij een niet-pluisgevoel informeert de kraamverzorgende de verloskundige. In het Landelijk Indicatie Protocol Kraamzorg is een lijst van signalen opgenomen die kraamverzorgenden kunnen gebruiken. De verloskundige neemt, na toestemming van de ouders, contact op met de Jeugdgezondheidszorg om te kijken welke hulp de ouders zouden kunnen krijgen. Als de ouders daarvoor geen toestemming geven, treedt het Handelingsprotocol huiselijk geweld en kindermishandeling voor verloskundigen en kraamzorg in werking. Dit is gebaseerd op de Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling.

Op de achtste of tiende dag sluiten de verloskundige en kraamverzorgende de kraamperiode af door een gezamenlijke overdracht van gegevens aan de huisarts en de Jeugdgezondheidszorg. Daarvoor is toestemming nodig van de moeder.

In de periode die volgt wordt de baby regelmatig gezien op het consultatiebureau door een verpleegkundige of arts. Hij/zij beoordeelt telkens het functioneren van de baby en de sociale, pedagogische en fysieke omstandigheden in het gezin. De verpleegkundige of arts maakt een inschatting van de zorgbehoefte en mogelijke risicofactoren voor de opvoeding en kijkt naar tekenen van aangeboren hartafwijkingen. Hij/zij bespreekt gezondheidsbedreigingen, inclusief kindermishandeling, shakenbabysyndroom en meisjesbesnijdenis. Hij vraagt ook of zich ingrijpende gebeurtenissen hebben voorgedaan in het gezin, zoals een verhuizing, migratie, emigratie, scheiding, zieke ouders of overlijden van dierbaren. Er wordt ook gekeken naar signalen van kindermishandeling, volgens de Richtlijn secundaire preventie van kindermishandeling. De gegevens worden geregistreerd in het Digitaal Dossier JGZ.

Als ouders geen gebruik willen maken van de Jeugdgezondheidszorg en het kind ook niet elders in contact komt met zorgprofessionals (bijvoorbeeld bij een antroposofisch consultatiebureau of bij een kinderarts), gaat de JGZ-organisatie na of er zorgen zijn over het kind en het gezin. Hiervoor wordt, met of zonder toestemming van ouders, overlegd met derden, zoals de peuterspeelzaal, het kinderdagverblijf, school of huisarts. Overleg zonder toestemming van ouders mag alleen wanneer het belang van het kind zwaarder weegt dan het beroepsgeheim. Wanneer er zorgen zijn zoekt de JGZ-organisatie telefonisch contact met de ouders. Als dat niet lukt, volgt huisbezoek. Er wordt dan met de ouders overlegd over passende zorg. Als dergelijke ‘bemoeizorg’ wordt ingezet, moet er melding van gemaakt worden in de Verwijsindex Risicokinderen.

DREUMES

De arts/verpleegkundige vraagt of er ingrijpende gebeurtenissen zijn geweest in het gezin. Er wordt ook gekeken naar signalen van kindermishandeling, volgens de Richtlijn secundaire preventie van kindermishandeling. De gegevens worden geregistreerd in het Digitaal Dossier JGZ.

PEUTER (2 en 3 jaar)

In deze periode gaat het kind drie maal naar het consultatiebureau. Samen met de ouders bekijkt de arts/verpleegkundige of er behoefte is aan meer zorg en verwijst zo nodig door. Hij/zij vraagt of zich ingrijpende gebeurtenissen hebben voorgedaan in het gezin. Er wordt ook gekeken naar signalen van kindermishandeling, volgens de richtlijn Secundaire preventie van kindermishandeling. De gegevens worden geregistreerd in het Digitaal Dossier JGZ.

KLEUTER (4 en 5 jaar)

Met de ouders bekijkt de arts/verpleegkundige of er behoefte is aan meer zorg en verwijst zo nodig door. Hij/zij vraagt of zich ingrijpende gebeurtenissen hebben voorgedaan in het gezin. Er wordt gekeken naar signalen van kindermishandeling. De gegevens worden geregistreerd in het Digitaal Dossier JGZ.

SCHOOLKIND (9, 10 en 12 jaar)

Op tienjarige leeftijd kijkt de JGZ-professional met ouders en het kind terug op de ontwikkeling die het kind heeft doorgemaakt en vooruit naar de volgende ontwikkelfase. Daarnaast doet de JGZ-verpleegkundige lichamelijk onderzoek en kijkt onder andere naar groei, gewicht, astma, seksuele ontwikkeling, voeding en eetgedrag, zindelijkheid en psychosociale ontwikkeling. Ook worden de kinderen gescreend op psychische problematiek en vaardigheden. Er wordt ook gekeken naar signalen van kindermishandeling. De gegevens worden geregistreerd in het Digitaal Dossier JGZ.

PUBER (14 en 16 jaar)

Er zijn twee contactmomenten, waarop de JGZ-professional met de jongere terugkijkt op de ontwikkeling die hij heeft doorgemaakt en vooruit naar de volgende ontwikkelfase. De JGZ-verpleegkundige of doktersassistent screent de jongeren op lengte, gewicht en leefstijl.

De jongeren vullen een vragenlijst in over hun gezondheid en psychisch en sociaal welbevinden. Ook vullen ze de SDQ-vragenlijst in, een korte screeningslijst die de psychische problematiek en vaardigheden meet. De SDQ kent verschillende versies. Ouders en leerkrachten (mentoren) vullen hun eigen versie in. De uitkomsten van deze vragenlijsten worden meegenomen in het gesprek. Als de verpleegkundige de uitkomsten wil bespreken met andere beroepsbeoefenaren of leerkrachten, moeten ouders daarvoor toestemming geven.

Ook vullen de jongeren een online vragenlijst in, de Elektronische Monitoring Voortgezet Onderwijs (E-MOVO). Hierbij komen onder meer leefstijl (voeding en beweging, roken, alcohol, drugs, seksualiteit en veilig vrijen), psychosociale problemen (waaronder pesten, geweld en depressie) en loverboys aan bod. De E-MOVO geeft de jongere inzicht in zijn persoonlijke digitale gezondheidsprofiel met (leeftijds)adviezen op maat en verwijzingen naar relevante websites. De E-MOVO is soms anoniem, soms niet anoniem. Daar kan een jongere zelf voor kiezen. Gegevens die volgens de verpleegkundige/doktersassistent belangrijk zijn, zet ze in het Digitaal Dossier JGZ. De vragenlijsten worden na afloop vernietigd.

In de vierde klas van het voortgezet onderwijs vullen de leerlingen een digitale vragenlijst in, de Gezondheidscheck. Zij kunnen hierin ook aangeven waarover zij meer willen weten. De leerlingen worden alleen op indicatie opgeroepen: wanneer de uitkomst van hun Gezondheidscheck, hun eigen vragen en/of vragen van mentoren of ouders/verzorgers hiertoe aanleiding geven. Als de verpleegkundige de uitkomsten wil bespreken met andere beroepsbeoefenaren of leerkrachten, moeten ouders daarvoor toestemming geven. Andere leerlingen worden niet opgeroepen, maar krijgen via de Gezondheidscheck wel algemene gezondheidsinformatie aangeboden die zij zelf kunnen bekijken via websites.

Ze vullen ook weer de online vragenlijst in, de Elektronische Monitoring Voortgezet Onderwijs (E-MOVO). Belangrijke uitkomsten uit het eerdere gesprek komen in het Digitaal Dossier JGZ terecht. Vragenlijsten worden na afloop vernietigd.

IN BEELD