Augeo magazine - Over veilig opgroeien

Het ene vermoeden van kindermishandeling pak je als medisch hulpverlener sneller op dan het andere. Dat heeft te maken met de aard van de zorgen die je over een kind hebt, maar ook met je werkomgeving en je eigen gevoelens over kindermishandeling.

Uit ruim 500, vooral internationale publicaties, hebben we de factoren die samenhangen met het signalerings- en meldingsgedrag van medische professionals, in kaart gebracht. Kennis over weerstanden bij jezelf en bij anderen, kan helpen bij het in actie komen bij mogelijke gevallen van kindermishandeling.

Stel: De 5-jarige Sacha, dochter van een bouwvakker, komt bij haar vrouwelijke huisarts. Moeder vertelt dat vader Sacha is gaan slaan, omdat ze niet wil luisteren. Bij het lichamelijk onderzoek worden huidafwijkingen gevonden die mogelijk hiermee in verband staan.

Of: De 14-jarige Sem, zoon van een accountant, vertelt de mannelijke schoolarts dat zijn vader hem slaat. Bij het lichamelijk onderzoek worden geen afwijkingen gevonden. Bij navraag vertelt moeder dat dit gebeurt omdat Sem op geen andere manier tot gehoorzaamheid is te bewegen.

In beide gevallen bevestigen de ouders dat er thuis geslagen wordt. Toch is in Sacha’s geval de kans groter dat de arts de situatie als ernstig en als mogelijke kindermishandeling interpreteert en dat zij vervolgens een melding doet bij het AMK. Waarom?

Sacha is jong, ze komt uit een milieu met een lagere sociaaleconomische status en er zijn mogelijke fysieke ‘sporen’ van de kindermishandeling gevonden. En: ze ontmoet een vrouwelijke professional.

Zulke factoren blijken volgens diverse wetenschappelijke studies van significante betekenis te zijn in de beslissing van medische professionals om een casus al dan niet te melden bij een kinderbeschermingsorganisatie.

Weinig melden

Om kindermishandeling te signaleren en vervolgens in actie te komen, moet een professional allerlei weerstanden overwinnen, niet alleen bij zichzelf, maar ook bij anderen. Daardoor ontstaat een discrepantie tussen het grote aantal gevallen van kindermishandeling die professionals in hun beroepspraktijk zeggen te zien, en het veel lagere aantal meldingen en adviezen over kindermishandeling dat van diezelfde beroepskrachten afkomstig is.

Dat geldt ook voor medische professionals zoals artsen en verpleegkundigen van een Spoedeisende Hulp (SEH), huisartsen en medewerkers van de jeugdgezondheidszorg. Zo berekende de Inspectie voor de Gezondheidszorg in 2008 dat ziekenhuizen naar schatting 5.000 mishandelde kinderen behandelen, terwijl zij destijds slechts 677 kinderen melden bij het AMK.

In februari 2009 werd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde reeds een onderzoek gepubliceerd dat de gebrekkige signalering op huisartsenposten onderstreepte. Middels dossieronderzoek bleek dat 200 mishandelde kinderen in vijf jaar tijd zo’n 700 keer een huisartsenpost hadden bezocht.

Hiervan waren er, volgens een analyse achteraf door een expertpanel, 24 zeer verdacht voor kindermishandeling en bij nog eens 82 viel kindermishandeling op basis van de geregistreerde anamnese niet uit te sluiten.

Alleen bij de zeven gevallen waarin het kind of de ouders zelf aan de arts vertelden dat mishandeling had plaatsgevonden, noteerden de artsen kindermishandeling in het dossier. Slechts één kind werd vervolgens gemeld bij het AMK.

Ervaren weerstanden

Gezien de unieke en cruciale signaleringskansen die artsen en verpleegkundigen hebben, is onderzoek naar de weerstanden en belemmeringen die medische professionals ervaren van groot belang.

Augeo Foundation heeft daarom in 2009 een literatuurstudie naar dit onderwerp uitgevoerd. Uit ruim 500, vooral internationale publicaties, zijn de meest genoemde factoren die samenhangen met het signalerings- en meldingsgedrag van medische professionals, in kaart gebracht. Weerstanden en belemmeringen die ze ervaren blijken samen te hangen met kenmerken van de casus, van de beroepskracht zelf en van diens werkomgeving.

Verschillende weerstanden en belemmeringen die de medische professional kan ervaren, hebben betrekking op kenmerken van de casuïstiek. Slechts een paar letsels, zoals ribfracturen bij kinderen onder de 2 jaar, zijn uit zichzelf (bijna) bewijzend voor kindermishandeling.

Meestal hebben lichamelijk mishandelde kinderen letsels die ook bij niet-mishandelde kinderen worden gezien. Deze letsels kunnen dus ook het gevolg zijn van een ‘gewoon’ ongeval en zo wordt in medisch opzicht de diagnose kindermishandeling met onzekerheden omgeven.

Discrepantie doorslaggevend

In de praktijk is een discrepantie tussen het letsel en de verklaring die de ouders daarvoor geven doorslaggevend in het signaleringsproces. Bij verklaringen die veranderen over de loop van de tijd, die niet bij (de ernst van) het letsel passen of bij een geconstateerd uitstel in het zoeken naar medische hulp, zal de medische professional eerder bereid zijn melding te doen van kindermishandeling.

Slachtoffers van vormen van mishandeling die minder in een biomedische perspectief vallen, zoals emotionele verwaarlozing en het getuige zijn van huiselijk geweld, lopen met deze werkwijze het risico eerder over het hoofd te worden gezien. Deze vormen van mishandeling passen dan ook minder goed in de op SEH-posten veel gebruikte SPUTOVAMO-signaleringsformulieren.

Bovendien blijkt dat sommige medisch hulpverleners onbewust geneigd zijn zulke vormen van kindermishandeling als minder bedreigend voor het kind op te vatten. Ook de misvattingen dat geweld bij oudere kinderen minder ernstig zou zijn of dat ingetrokken verklaringen van een kind over seksueel misbruik minder geloofwaardig zouden zijn, beïnvloeden het signalering- en meldingsgedrag negatief.

Persoonlijke normen en emoties

Een tweede categorie weerstanden en belemmeringen betreft de normen, waarden en emoties van medische professional zelf. Zo meldt de vakliteratuur dat vrouwelijk medische professionals soms eerder geneigd zijn een situatie als kindermishandeling te duiden dan hun mannelijke collega’s.

Ook professionals met een eigen geschiedenis van mishandeling kunnen het gedrag van ouders sneller mishandeling noemen. Een ander deel van de medische professionals gelooft juist níet dat kindermishandeling, en met name seksueel misbruik, zoveel voorkomt als de literatuur vermeldt. De confrontatie met mishandelde kinderen kan dus leiden tot diepe emoties als ongeloof, walging en boosheid.

Angst de allergrootste barrière

Angst en onzekerheid worden in onderzoeksrapportages de allergrootste barrières genoemd. Vooral de angst om de vertrouwensrelatie tussen de arts en ouder(s) als patiënt te schaden is diepgeworteld.

Maar ook de angst voor agressie van ouders en voor rechtszaken kan de professional weerhouden om mogelijke kindermishandeling aan te pakken. Zeker als hij of zij ook onzeker is over de diagnose en over de eigen rol in het handelen bij kindermishandeling. Dit alles maakt het actief bijdragen aan het beschermen van kinderen tot een stressvolle bezigheid.

Weinig aandacht

De bagage die een medisch professional in zijn beroepsopleiding meekrijgt om weerstanden van dit kaliber te overwinnen, is beperkt. De meeste beroepsopleidingen besteden geen structurele en verplichte aandacht aan kindermishandeling.

Kennisoverdracht over letselherkenning en procedures lossen de genoemde barrières nog onvoldoende op. Er moet ook aandacht zijn voor (verandering) van houding en voor persoonlijke redenen van professionals om terughoudend te zijn bij het melden van kindermishandeling.

Gebrek aan vertrouwen in AMK

Tot slot bevinden zich diverse weerstanden op het niveau van de werkomgeving van de medische professional. Een missend vertrouwen in kinderbeschermingsorganisaties, en voor Nederland in met name het AMK, is helaas een veelgenoemde reden om vermoedens van kindermishandeling niet te melden.

Veelgehoorde klachten zijn het gevoel dat er niets gebeurd met een melding door de wachtlijstproblematiek, dat het AMK inadequaat reageert en geen informatie terugkoppelt. Sommigen twijfelen of een melding uiteindelijk wel in het belang is van het kind en zal leiden tot een verbetering in zijn of haar omstandigheden. Ervaren melders kunnen geloven dat ze het zelf beter doen en melden enkel nog crisissituaties.

Duur en vaag

Dan kan het ook nog gebeuren dat het eigen management signaleren en handelen bij kindermishandeling afremt. Het geldt als duur en kostenmakend gedrag, omdat de extra tijd die wordt geïnvesteerd in vervolgonderzoek en gesprekken, niet altijd wordt vergoed.

Waar beroepskrachten ook last van ondervinden zijn de soms vage en verwarrende definities van kindermishandeling en huiselijk geweld in verschillende wetten en protocollen. Die laten te veel ruimte over aan professionals om te interpreteren of er nu wel of geen mishandeling heeft plaatsgevonden en of ze die wel moeten melden. Deze definities passen binnen de Nederlandse cultuur van tolerantie en individualisme, waarin minder ruimte is voor ‘bemoeizorg’ met gezinnen.

Winst met een systematische aanpak

Weerstanden en belemmeringen bevinden zich dus op het niveau van de casuïstiek, de professional zelf en diens werkomgeving. De hier opgesomde mogelijke belemmeringen zijn vooral afkomstig uit internationaal vakliteratuur. Hieruit blijkt in ieder geval dat ook in landen met een meldplicht medische professionals hun vermoedens relatief vaak niet melden.

Een goede analyse van wat verschillende medische professionals in ons land belemmert, kan bijdragen aan maatregelen die het overwinnen van weerstanden vergemakkelijken.

Meer meldingen en advies

Maar omgekeerd geredeneerd kan ook uit een aantal positieve ontwikkelingen in ons land worden gedestilleerd over wat werkt in het verhogen van het aantal goede signaleringen van kindermishandeling. Want in amper 6 jaar tijd is het aantal meldingen uit de Nederlandse ziekenhuizen gestegen van 677 naar 1622 en wordt over nog eens 5630 kinderen advies gevraagd, waar dit voorheen 1480 adviesvragen waren.

Deze stijging heeft alles te maken met het toezichthoudende kader dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft uitgevoerd: hiermee hebben alle ziekenhuizen een systematische aanpak ingevoerd met protocollen, signaleringsinstrumenten en aandachtsfunctionarissen. Veranderingen op het niveau van de werkomgeving dus. Bovendien hebben zij tenminste 75% van het afdelingspersoneel geschoold, veelal met nascholingen waarin expliciet aandacht is voor weerstanden en belemmeringen.

Ouderprotocol succesvol

Een andere succesvolle innovatie lijkt de invoering van een ouderprotocol, waarmee het aantal meldingen uit diverse ziekenhuizen fors is gestegen. In dit protocol worden volwassenen die zich op een spoedeisende hulppost melden na een zelfmoordpoging, alcoholvergiftiging of drugsoverdosis of verwondingen door partnergeweld, bevraagd of zij kinderen hebben. Zo ja, dan worden zij gemeld bij het AMK of doorverwezen naar een intern kindermishandelingteam.

Bezien vanuit de weerstanden en belemmeringen die in dit artikel zijn besproken, lijkt dit protocol uit te blinken in het geven van duidelijke definities ten aanzien van vermoedens van mishandeling en verwaarlozing. In dit protocol is er dus weinig speling om al of niet te besluiten of er gemeld moet worden.

Ook bij de invoering en vooral de continuering van dit protocol lijkt training een grote rol te spelen, aldus ontwikkelaar en onderzoek Hester Diderich. Zij constateert dat de stijging van het aantal meldingen afneemt zodra er minder getraind wordt.

Conclusie

Kijkend naar de literatuur en naar enkele succesvolle ontwikkelingen in Nederland kunnen we concluderen dat training en protocollering uiterst belangrijk zijn om weerstanden en belemmeringen in de aanpak van kindermishandeling te overwinnen. Tegelijkertijd wordt duidelijk dat er meer nodig is dan training en protocollering alleen. Instellingen, overheden , jeugdzorgorganisaties en trainers kunnen elk een eigen steentje bijdragen.

Structurele aandacht

Instellingen zouden trainingen moeten combineren met maatregelen die zorgen voor een structurele, systematische aanpak van kindermishandeling, ook in financieel opzicht. Structurele aandacht voor een goede werkrelatie tussen de meldingsinstantie en professionals is cruciaal en draagt bij aan positievere uitkomsten voor kinderen.

Van de Bureaus Jeugdzorg en de verantwoordelijke overheden mag verwacht worden dat ze de ‘imagoschade’ die het AMK lijkt te hebben opgelopen, zoveel mogelijk door concrete verbeteringen proberen te herstellen.

Trainers moeten zich niet beperken tot de benodigde kennis en vaardigheden, maar ook aandacht besteden aan de voor medische professionals kenmerkende redenen voor terughoudendheid bij het signaleren van kindermishandeling. Juist zij kunnen speciale aandacht besteden aan de positieve uitkomsten die het melden van kindermishandeling heeft voor kinderen en ouders.

Dit artikel is een bewerking van een eerder in TKM gepubliceerd artikel