Augeo magazine - Over veilig opgroeien

Gaat Rouvoets kwaliteitskader ervoor zorgen dat het seksueel misbruik in de jeugdzorg eindelijk wordt aangepakt? Hoogleraar interim-management Leo Witvliet heeft er weinig vertrouwen in. ‘Het gaat niet om regels en rapporten, maar om de bereidheid om nu te handelen.’

Als een vliegdekschip opstijgt, moet het dek brandschoon zijn. Ieder achtergebleven stukje ijzer, hoe klein ook, kan in de motor komen en rampen veroorzaken. Dus loopt de hele bemanning vooraf over het dek om te zorgen dat alles van de vloer wordt opgeraapt. De admiraal loopt mee. ‘Pakt hij ook dat piepkleine stukje ijzer op? Dat is cruciaal’, zegt Leo Witvliet. ‘Anders denkt iedereen: ach, het zal wel niet belangrijk zijn.’

In high risk organisaties, waar een kleine fout op een groot drama kan uitlopen, worden problemen niet aangepakt door grote verhalen te houden of waslijsten regels te bedenken, wil hij maar zeggen. Het draait om feitelijk gedrag: van de mensen die het werk uitvoeren én van de top. Witvliet: ‘Dat geldt ook voor het aanpakken van seksueel misbruik in de jeugdzorg. Zo simpel is het.’

En tegelijk: zo ingewikkeld. Want seksueel misbruik aanpakken is heel wat lastiger dan het dek van een vliegdekschip schoonhouden. Seksueel misbruik in de jeugdzorg heeft alle kenmerken van een ‘wicked problem’: een probleem dat alle kanten op gaat en onvoorspelbare risico’s met zich meebrengt. Witvliet heeft zich gespecialiseerd in wicked problems. Hij weet als geen ander hoeveel kopzorgen ze managers kunnen bezorgen. Toen hij nog directeur was van de reclassering, schoot een tbs-er in één weekend vijf vrouwen dood. ‘Een nachtmerrie.’ Maar wie met wicked problems te maken heeft, moet risico’s accepteren. Er zit niets anders op, zegt Witvliet. ‘Je kunt dat soort problemen nu eenmaal niet volledig beheersen.’

Het gaat om gedrag en niet om rapporten en regeltjes, zegt u. Betekent dit dat u weinig vertrouwen heeft in het kwaliteitskader van de commissie Rouvoet?

‘Ik heb André Rouvoet hoog zitten, maar dit is het bekende ritueel. We hebben een probleem en benoemen een commissie. Die komt met aanbevelingen die de politiek welgevallig zijn. Natuurlijk kan Rouvoets kwaliteitskader helpen om seksueel misbruik op de agenda van jeugdzorgorganisaties te krijgen. Maar de vraag is of het enige relevantie heeft voor de professionals die dagelijks met kinderen en jongeren werken.’

Wat bedoelt u?

‘Waarom wordt in organisaties zo weinig gesproken over seksueel misbruik? Terwijl, als het uitkomt, iedereen roept: maar dat wisten we toch allang? Die zwijgzaamheid doorbreek je niet met regeltjes of met scholing. Het zwijgen heeft te maken met organisatiekwesties, die veel fundamenteler zijn. We hebben het over instituties met een belang: de organisatie in stand houden. De top staat op grote afstand van de mensen die het werk uitvoeren. Daardoor hebben medewerkers het afgeleerd om onacceptabele dingen bespreekbaar te maken.’

Hoe kan je dat doorbreken?

‘Een van de eerste dingen is dat de top de ivoren toren moet verlaten. Je moet niet proberen uit alle macht controle te houden als het moeilijk wordt. Zorg dat je weet wat er in de uitvoering gebeurt, met welke problemen groepsleiders en andere professionals dagelijks te maken hebben. Dat betekent dat heel veel managementlagen weggesneden moeten worden. Hinderlagen noem ik ze liever. Omdat ze de top het zicht op de dagelijkse werkelijkheid ontnemen.’

Terug naar de uitvoering dus?

‘Ja. Daarom ben ik blij met de overgang van de jeugdzorg naar de gemeentes. De gemeente koopt in: zo komt er ruimte om afspraken te maken die in de eerste plaats van belang zijn voor de jongeren. Het belang van de jeugdzorgorganisaties wordt daaraan ondergeschikt. Dat betekent meer aandacht voor de uitvoering, een prima ontwikkeling.’

Dat is pas in 2015. Wat moet de jeugdzorg tot die tijd doen?

‘Horizontaal denken, in plaats van verticaal. Geef professionals meer ruimte. Vraag wat er speelt, welke oplossingen ze hebben. Ik merk steeds weer hoeveel verantwoordelijkheid mensen in de uitvoering willen nemen. Neem de Noord-Zuidlijn in Amsterdam. Daar waren 120 ambtenaren bezig met het schrijven van rapporten: als we daar boren krijgen we die en die problemen. Dat ging allemaal over controle. Alles wat mis kon gaan, ging mis. Maar vanaf het moment dat ze ingenieurs die de tunnels boorden verantwoordelijk maakten, liep het als een trein. Zij wisten veel beter hoe ze verzakkingen konden voorkomen. Ik denk dat hetzelfde opgaat voor het aanpakken van seksueel misbruik in de jeugdzorg.

Denkt u echt dat groepsleiders en andere professionals riskante kwesties als seksueel misbruik gaan aankaarten als ze meer ruimte krijgen?

‘Daar is meer voor nodig. Het gaat ook over psychologische belemmeringen Die spelen in iedere organisatie, van hoog tot laag. Er is grote angst om functionele conflicten aan te gaan. Stel dat wij samen in een team zitten en ik zie dat jij handtastelijk bent met een pupil. Ik zou je moeten aanspreken, maar dan komt de angst om de hoek kijken. Straks ga je naar de baas om te zeggen dat ik een eikel ben. Dan krijg ik een slechte beoordeling. Of ik word buitengesloten. Die angsten moet je in het team bespreken. Ga maar uit van wantrouwen, van de overtuiging dat iedereen een persoonlijke agenda heeft. Als je seksueel misbruik aankaart, terwijl iedereen het wist, kom je alleen te staan. Dan word je gehaat door collega’s, door het systeem. Kun je daar tegen? Vervolgens komt de vraag: hoe gaan we daar als team, als organisatie mee om? Kunnen we daar codes over afspreken? Pas als je dat hebt gedaan, kun je het vertrouwen opbouwen, dat nodig is om een echte dialoog op gang te brengen.’

Betekent dat niet dat de mensen in de uitvoering het probleem op hun bordje krijgen?

‘Het begint bij de uitvoering, maar de top moet het mogelijk maken. Managers moeten ook hun eigen angsten onder ogen zien. Ze moeten afstand nemen van de dwang om permanent ‘in control’ te zijn. Om kunnen gaan met onzekerheid. In de transparante wereld waarin we leven, kun je seksueel misbruik niet onder de pet houden. Het gebeurt, in iedere organisatie. Verhuis het niet naar de achterkamers. Ga ook niet krampachtig proberen misbruik uit de publiciteit te houden. Dat wordt direct uitgelegd als: er zal wel meer aan de hand zijn.’

‘Niet pluis’-signalen van medewerkers worden door managers nogal eens terzijde geschoven, omdat ze vaag zijn. Wat vindt u daarvan?

‘Jeugdzorginstellingen zijn high risk organisaties. Daarom is het noodzakelijk om juist aan zwakke signalen aandacht te besteden. Het misbruik van Robert M. was misschien eerder aan het licht gekomen als de zwakke signalen waren opgemerkt. Een kinderdagverblijf dat slaapfeestjes organiseert op privé-adressen: is dat normaal? Het is niet des managers om dat soort vragen te stellen. Heb je geen bewijs? Dan moet je je mond houden, is het al snel. Een manager kan ook zeggen: wat goed dat je dat hebt gemeld. Zal ik ook nog eens kijken en zullen we daarna samen bespreken wat we gaan doen?’

Los je het daarmee op?

‘Nee, je lost nooit alles op. Maar dan ben je wel bezig op het niveau waarop je interventies moet organiseren: in de uitvoering, in de directe omgeving van de kinderen. Hou op met strategische uitspraken doen waar de uitvoering niets mee kan. Maak liever duidelijk wat wel en niet getolereerd wordt. En bedenk samen met de professionals hoe je het proces kan aanjagen. Zorg dat ze morgenochtend om negen uur weten hoe ze moeten handelen, als ze misbruik signaleren. Als je heldere kaders hebt, kun je professionals daarop aanspreken. Dan kunnen ze niet meer wegkomen met: ik heb het niet gezien of ik wist niet wat ik moest doen.’

Waarom kost het bestuurders zoveel moeite om de grenzen aan te geven?

‘Bestuurders zijn geneigd om over lastige problemen net zo lang te discussiëren totdat ze consensus hebben bereikt. Dan moet het nog naar de staf en de inspectie. Intussen ben je weer een half jaar verder. Precies hetzelfde als wat nu met de commissie Rouvoet gebeurt. Het gaat om de bereidwilligheid om nu te handelen. Ook al ben je er nog lang niet uit wat de beste aanpak is. Accepteer liever dat dat moment nooit zal komen.’