Augeo magazine - Over veilig opgroeien

Als huisarts let je niet alleen op je patiënten, maar ook op hun gezinssituatie. Soms spat de kindermishandeling er niet vanaf, maar is alertheid of ingrijpen wel nodig. Twee voorbeelden, mét reacties van deskundigen.

Een vader (48) meldt zich op het spreekuur van de huisarts vanwege terugkerende migraineklachten. De huisarts weet dat de man recent last had van depressies en daar medicijnen voor slikt. Hij weet ook dat zijn zoon (14) agressieproblemen heeft die voortkomen uit een aandachtsstoornis. Daarvoor is wel hulp geweest, maar de ouders zijn vroegtijdig afgehaakt. Over de dochter (10) is weinig bekend, zij komt zelden bij de huisarts. De moeder is volgens de vader veel afwezig, heeft het druk met haar werk.

‘Vaak kan ik niet verder doorvragen’

Teun van der Wijst, huisarts in Kerkdriel: ‘Ik zou graag de ruimte die de migraineklacht biedt uitdiepen en nagaan of het niet om spanningshoofdpijn gaat en of er een relatie is met de depressie van de man. Dan zou ik vragen of de thuissituatie van invloed is. Zoals: redt u het in de thuissituatie? Met uw werk? Hoe gaat het thuis met uw zoon met de aandachtsstoornis? Met uw dochter? Is er veel agitatie in huis? Maar dat is afhankelijk van de ruimte die de vader biedt. Als hij niet reageert op mijn vragen, komt daarover weinig aan bod, vrees ik. Zegt hij: het gaat slecht met mijn dochter op school, dan vraag ik door. Maar de realiteit is vaak dat ik niet verder doorvraag. Het spreekuur gaat door! Heel vaak gaat het alleen over de klacht van de patiënt. Vanwege zijn migraine- of hoofdpijnklacht geef ik hem wel de wetenschappelijke vragenlijst 4DKL en bied ik aan de uitkomsten te bespreken met mij of met de POH-GGZ in onze praktijk.’

‘Misschien op huisbezoek gaan?’

Tim Jansen (16), vrijwilliger bij Jongerentaskforce (JTF): ‘Een zoon van veertien met agressieproblemen kan thuis voor veel stress zorgen. En de moeder is weinig thuis. Daar kan wel wat fout gaan. Misschien komt de hoofdpijn door de stress die de vader vanwege de thuissituatie heeft. Daarom moet je als huisarts naar de thuissituatie vragen. Ik vraag me ook af waarom ze gestopt zijn met de hulp voor die zoon. Ik zou contact opnemen met de dochter en vragen hoe het met haar gaat, en misschien ook op huisbezoek gaan. Een andere manier is praten met de schoolarts of schoolverpleegkundige van de basisschool van het meisje. Misschien helpt dat ook.’

‘Veilig Thuis denkt graag mee’

Annemieke van der Bas, vertrouwensarts Flevoland, bestuurslid VVAK en Jolande Schoonenberg, vertrouwensarts en voorzitter VVAK. Van Der Bas: ‘Bij deze casus kan Veilig Thuis meedenken. Dat wordt vaak enorm op prijs gesteld. De huisarts kan ons bellen voor een advies of om zijn plan van aanpak te toetsen. Centrale vraag voor ons is de veiligheid van het gezinssysteem. Daarover willen we eerst meer weten. Zoals: waarom is de hulpverlening van de zoon nooit goed van de grond gekomen? Hoe zit het met zijn veiligheid? En met de dochter?’ Schoonenberg: Tijdens een adviesgesprek komen vaak nieuwe vragen op, waarmee de huisarts aan de slag gaat. Meestal hebben we daarna nog vervolgcontact, om na te gaan welke hulp passend is of om te concluderen dat het zo goed genoeg is. Het kan ook zijn dat alsnog een melding bij Veilig Thuis nodig is, waar dan verder onderzoek uit voortkomt. In deze casus kan overleg met de jeugdarts of met een collega ook zinvol zijn. Het ligt bij een jongen van veertien soms ook aan diens eigen motivatie voor hulp en niet per se bij de ouders dat de hulpverlening voortijdig stopt. Ik zou zeker adviseren dat de huisarts met de zoon in gesprek gaat. Onveiligheid houdt in dit geval een bedreiging voor de ontwikkeling in. Ook om die reden vind ik de zoon een belangrijke gesprekspartner voor de huisarts.’

Gekozen interventie

Op deze situatie is de kindcheck van toepassing vanwege de risico’s voor de dochter: de afwezigheid en depressieve klachten van de ouders (check 1) in combinatie met de agressieproblemen van de broer (check 2). De huisarts gaat eerst het gesprek met de vader aan over de gezinssituatie, zijn depressieve klachten, zijn relatie, de agressieproblemen met de zoon, en in hoeverre de dochter daaronder lijdt. Hij nodigt ook de ouders uit voor een gezamenlijk gesprek. Voor de problemen van de zoon wil hij advies inwinnen bij de jeugd-ggz. De huisarts vertelt de ouders dat ze hun ouderschap goed moeten vormgeven door zorg te dragen voor de zoon (goede hulpverlening en die ook volgen) en voor de dochter (die geconfronteerd wordt met een agressieve broer). De huisarts stelt in het gesprek als doel dat de ouders zich bewust zijn van de risico’s voor hun beide kinderen en dat zij daar goede zorg voor zoeken. Als zij vervolgens ontkennen dat er reden is tot zorg, geeft de huisarts aan dat zijn zorgen blijven bestaan en dat hij advies gaat vragen bij Veilig Thuis. De ouders gaan alsnog akkoord.

Een gescheiden moeder (45) maakt zich zorgen over haar enige dochter (12). Ze vertrouwt haar ex-man (47, heeft een andere huisarts) niet meer. Bij het sporten van zijn dochter staat hij als een idioot te schreeuwen langs het veld en hij heeft vaak te veel gedronken als hij autorijdt (brengen en halen van de dochter bij het sporten). Laatst gooide hij na een conflict een kliko bij zijn ex-vrouw door de voorpui. De moeder is bang voor de veiligheid van haar dochter op de dagen dat zij bij haar vader is en wil daarom de omgangsregeling herzien.

‘De omgangsregeling moet veranderen’

Tim Jansen (16), vrijwilliger bij Jongerentaskforce: ‘Je moet sowieso met de vader praten om zijn kant van het verhaal te horen. De ouders zijn gescheiden, dus wie weet verzint die moeder uit boosheid van alles. Maar als de vader toegeeft dat het klopt wat de moeder vertelt, dan moet er iets gebeuren. Het mag niet zo zijn dat hij dronken achter het stuur kruipt met kinderen in de auto. De man is agressief, dus wie weet wat er gebeurt als zijn dochter bij hem is. Hij kan best eens een klap uitdelen. Emotioneel zit het ook niet goed voor dat kind. Als de vader zo blijft drinken, moet de omgangsregeling veranderen, vind ik. Niet géén contact meer, maar contact in een veiligere situatie. Veilig Thuis zou het proces kunnen ondersteunen met gesprekken tussen de ouders.’

‘Ik zou direct actie ondernemen’

Teun van der Wijst, huisarts in Kerkdriel: ‘Als dit verhaal klopt, moet er direct actie worden ondernomen. Ik zou misschien eerst ruggespraak houden met een ervaren collega, die het gezin goed kent en de vader van voor de scheiding kent. Eventueel zou ik, met toestemming van de moeder, de huisarts van de vader inseinen. Als deze gesprekken het verhaal bevestigen, zou ik een directe melding bij Veilig Thuis overwegen, liefst samen met de moeder. De stappen die ik wil zetten, bespreek ik eerst met haar. Als zij niet wil melden, wil ik zelf ruggespraak met en advies van Veilig Thuis. Ik ben niet heel goed thuis in de meldcode, dus leun ik wat dit betreft op de kennis van Veilig Thuis. Stel dat moeder uit angst voor meer agressie van vader niet wil melden, dan zou ik denk ik toch een melding doen. Ik heb mijn beroepsgeheim, maar bij gevaar voor derden, zoals hier voor de dochter, komt dat anders te liggen. Als ik geen andere uitweg heb, zou ik die optie zeker overwegen.’

‘De moeder coachen om de juiste stappen te zetten’

Annemieke van der Bas, vertrouwensarts Flevoland, bestuurslid VVAK en Jolande Schoonenberg, vertrouwensarts en voorzitter VVAK. Schoonenberg: ‘Ook bij deze casus kunnen we ons voorstellen dat de huisarts ons advies zal vragen. In het algemeen is het voor huisartsen riskant om bij echtscheiding op basis van de informatie van één partij in actie te komen. Daarom zou ik laten weten dat moeder ook rechtstreeks contact kan opnemen met Veilig Thuis. Zij maakt zich zorgen over de veiligheid van de dochter en er is sprake van fors huiselijk geweld. Aan de hand van verhelderende vragen maken we dan een veiligheidsinschatting. Zoals: is er hulpverlening in verband met het huiselijk geweld? Is dit geweld eenmalig of komt het vaker voor? Is de moeder weerbaar genoeg? Hoe is het met de dochter? We kunnen ook adviseren over eventuele hulpverlening. De huisarts kan de moeder coachen om de juiste stappen te zetten. We kunnen de huisarts of de moeder stimuleren het gesprek met de vader aan te gaan. De veiligheid van het kind blijft immers de verantwoordelijkheid van beide ouders. Adviesuitspraken over herziening van de omgangsregeling mogen wij juridisch gezien niet doen. We kunnen de moeder alleen adviseren het juridische proces op te starten.’

De gekozen interventie

De huisarts vraagt advies bij Veilig Thuis en krijgt het advies om met de vader in gesprek te gaan. De moeder wil dit niet, uit angst voor de reactie van haar ex-man, en probeert eerst zelf afspraken met hem te maken. De huisarts maakt frequente vervolgafspraken met de moeder. Na weer een incident vraagt de huisarts Veilig Thuis opnieuw om advies. Hij krijgt nu het advies om te melden en hulp in te schakelen via het sociale wijkteam. Veilig Thuis instrueert de huisarts om dan wel de vader hierover te informeren. Maar de moeder wil geen melding, opnieuw uit angst voor agressie van de vader. De huisarts verwijst moeder en dochter door naar de basis-ggz, waar de moeder wordt ondersteund in het versterken van zichzelf en in grenzen aangeven. De kinderpsycholoog vindt geen aanwijzingen voor mishandeling. Het lukt de moeder betere afspraken te maken met haar ex-man en ook de dochter geeft tegenover haar vader duidelijker haar grenzen aan. In vervolgafspraken van de moeder met de huisarts blijkt dat het agressieve en ontremde gedrag van de vader is afgenomen.