Augeo magazine - Over veilig opgroeien

Martin Finkel

Martin A. Finkel is professor in de Kindergeneeskunde en medisch directeur en medeoprichter van het Child Abuse Research Education & Service Institute (CARES).

Professor Finkel wordt wereldwijd gezien als een autoriteit op het gebied van de medische evaluatie en behandeling van kinderen die (vermoedelijk) seksueel misbruikt zijn. In 2009 verscheen zijn handboek Medical Evaluation of the Sexually Abused Child: A Practical Guide dat door artsen over de hele wereld gebruikt wordt.

Finkel was jarenlang lid van onder andere de Nationale Raad ter preventie van kindermisbruik in Amerika. In 2012 ontving hij de prestigieuze Ray E. Helfer Society lifetime achievement award, een prijs die jaarlijks wordt uitgereikt aan een arts die in onderwijs, onderzoek en de gezondheidszorg een bijzondere bijdrage heeft geleverd aan het begrip en de behandeling van kindermisbruik. Ook ontving hij een onderscheiding van het Amerikaanse departement van Gezondheid en Welzijn.

OVERZICHT

AUGEO MAGAZINE - TIJDSCHRIFT KINDERMISHANDELING EN HUISELIJK GEWELD

INTERVIEW

Professor Kindergeneeskunde Martin Finkel:

Kinderen die seksueel misbruikt zijn, moeten een manier zien te vinden om te leven met wat zij hebben meegemaakt. ‘Erover praten geeft kinderen de controle terug’, zegt de Amerikaanse professor Kindergeneeskunde Martin Finkel. ‘Als professionals hebben wij de verantwoordelijkheid om hun problemen en zorgen bespreekbaar te maken.’

Verschillende professionals behandelen kinderen die seksueel misbruikt zijn. Kunt u de specifieke rol van dokters toelichten?

‘Kinderen die misbruikt zijn, verdienen de expertise van professionals uit de rechtspraak, de geestelijke gezondheidszorg, het onderwijs en niet in de laatste plaats de geneeskunde. De problematiek van misbruikte kinderen is als het ware een puzzel die we samen moeten leggen. Het totale plaatje moeten we zo duidelijk mogelijk krijgen om deze kinderen zo goed mogelijk te beschermen en te behandelen. Als je een kind onderzoekt, heb je de belangrijke taak om niet alleen aandacht te hebben voor wat het kind lichamelijk is overkomen, maar vooral om met de kinderen te praten over hoe zij zich voelen. Je weet niet wat ze denken en de kinderen kunnen vaak verstoorde gedachten hebben over wat hen overkomen is.’

U spreekt over de idiosyncratische natuur van seksueel misbruik. Wat bedoelt u daarmee?

‘Iedere dokter heeft geleerd te luisteren naar patiënten. De symptomen waar een patiënt je over vertelt geeft je veel informatie over het ziektebeeld. Ga ook zo om met kinderen die misbruikt zijn. Luister naar ze. Luister naar wat ze je te vertellen hebben. De kinderen hebben verstoorde gedachten over die seksuele ervaring. Maar als zij daartoe door een goed getrainde arts worden uitgenodigd open, medelevend en niet dwingend of veroordelend blijken ze goed te kunnen beschrijven wat ze hebben meegemaakt.

Een 5-jarige vertelde me: ‘Hij spuugde en plaste in mijn mond en toen moest ik het opdrinken.’ Een kind van die leeftijd heeft geen weet van dergelijke handelingen, tenzij het zoiets heeft meegemaakt. Als een arts de juiste vragen stelt, kan een kind veel informatie geven over wat er precies gebeurd is, zonder die handelingen bij naam te noemen.’

Wat moet elke arts hiervoor kunnen?

‘Elke eerstelijnsbehandelaar moet een aantal basisvragen kunnen stellen en weten hoe het spectrum ‘normaal gedrag’ eruit ziet. Seksualiteit is lastig om te bespreken en helemaal als je het met kinderen moet bespreken. Als je niet met een kind durft te praten over seksualiteit, bijvoorbeeld hoe je thuis je piemel noemt, is dat moeilijk. Je moet over seksualiteit kunnen praten zonder dat je dat op een sturende manier doet.

Twee 5-jarigen die elkaar hun geslachtsdeel laten zien, kun je tot het spectrum ‘normaal’ rekenen. Maar wat als een 5-jarige de genitaliën van een ander kind in de mond neemt? Dan kun je niet zeggen: “Zo zijn ze nu eenmaal, kinderen zijn nieuwsgierig”.’

Hoe verlaag je de drempel om over seksualiteit te praten?

‘Om te beginnen door seksueel misbruik te benaderen zoals je een ziekte benadert, zoals een hartkwaal of nierziekte. Je begint met het opmaken van de anamnese. Hoe is het kind in de misbruiksituatie terecht gekomen? Hoe is het misbruik aan het kind opgelegd? Hoe hebben de seksuele handelingen zich in de tijd ontwikkeld? Met welke problemen en vragen lopen de kinderen rond? Zo leer je de problematiek herkennen en begrijpen.

Vraag ik een kind: “Wiens fout is het?”, dan zegt het vertwijfeld: “Mijn fout?”. “Waarom denk je dat?”, vraag ik dan. Een gesprekje van niets, maar let op: wie alle beetjes informatie aan elkaar naait, ziet een verhaal ontstaan. Het is aan jou een veilige omgeving te creëren waarin kinderen hun meest stigmatiserende, traumatiserende, schaamtevolle verhaal kwijt kunnen. Stoppen zij dat weg, dan kunnen ze het nooit achter zich laten.’

Hoe leg je aan de kinderen uit waarom je ze gaat onderzoeken?

‘Als een kind de eerste keer bij mij komt, leg ik eerst uit wat we gaan doen: ‘Vandaag gaan we bekijken of je lichaam in orde is. Ik ga je een aantal vragen stellen over wat er gebeurd is. Niet om het je moeilijk te maken, maar om het te kunnen begrijpen. De volgende keer ben ik weer praatdoker, of beter nog: luisterdokter.’

Daarna kom je toe aan vragen over hun lichaam en of ze zich zorgen maken over hun lichaam. “Ik denk dat mensen aan de manier waarop ik loop kunnen zien welke afschuwelijke dingen ik heb moeten doen”, vertelde een pubermeisje. Een 10-jarige wilde weten of ze borstkanker zou krijgen omdat iemand met zijn mond aan haar borst had gezeten.

En Een 9-jarige vroeg zich af “of dat spul nog in haar zat” en of ze daarvan zwanger kon raken. Stuk voor stuk zorgen die een arts objectief kan vaststellen door het verrichten van onderzoek en daarover te praten. Het is belangrijk de kinderen te laten weten dat zij lichamelijk gezond zijn.’

Waarin zit de therapeutische waarde voor de kinderen?

‘Vanaf het moment dat een kind binnenkomt moet je je realiseren dat alles wat jij doet, bij zou moeten dragen aan het herstel van het kind. Alles wat je zegt en beslist moet op zo’n manier gebeuren dat het therapeutisch werkt.

Bijna elk kind denkt dat het de enige is dat zoiets meemaakt. Doordat ik ernaar vraag, begrijpen ze dat ze tegenover iemand zitten die er meer van weet, waardoor er een proces op gang kan komen. Ik vertel dat veel kinderen het moeilijk vinden erover te praten. “Vind jij dat ook?” vraag ik. “En waarom vind je dat?”. “Ik dacht dat ik het niet mocht zeggen”, vertellen ze dan. Of: “Ik was bang. Ik dacht dat mensen me niet zouden geloven en dat ik in de problemen zou raken.”

Het is belangrijk dat je de kinderen vraagt wat zij vinden, wat zij willen. Je lost er hun probleem niet mee op, maar geeft ze zo wel een gevoel van controle, waarmee zij aan zichzelf kunnen laten zien dat ze niet langer bang zijn voor de persoon die hen dit heeft aangedaan.’

Praten is één, maar wat levert fysiek onderzoek en forensisch materiaal aan bewijs op?

‘Seksueel misbruik gaat meestal niet gepaard met geweld. De meeste daders willen de kinderen geen letsel toebrengen, maar vleien, chanteren, manipuleren en intimideren hun slachtoffers om hun activiteiten te kunnen blijven voortzetten.

Loopt een kind toch verwondingen op, dan zijn die vaak oppervlakkig. En ze helen. Forensisch bewijs en de uitkomsten van fysiek onderzoek dragen voor slechts 1 tot 5 procent bij aan de bewijslast. Zo’n 95 procent van de diagnoses ‘seksueel misbruik’ wordt gesteld op basis van wat kinderen vertellen.

Een arts moet dus weten dat een ‘normale’ uitslag van lichamelijk onderzoek niet per se betekent dat er niets gebeurd is. Wat we moeten doen, is luisteren. En zoals een arts die hartruis hoort zijn patiënt naar de cardioloog verwijst, zo moet een veronderstelling van kindermisbruik voldoende aanleiding vormen om een expert in te schakelen om dat vermoeden te bevestigen of uit te sluiten.’

Worden artsen voldoende getraind om met kinderen te praten?

'Nee. Artsen zijn drukbezet en zijn gewend om snel een serie vragen af te vuren. Maar praten met kinderen over dit soort moeilijke onderwerpen vergt andere vaardigheden. Elke keer als ik een kind zie, vraag ik mezelf af: is er een minder dwingende manier om deze vraag te stellen?

Hoe vraag je een kind bijvoorbeeld naar geheimhouding zonder het woord geheim te gebruiken? Ik doe dat als volgt: “Wilde de persoon die dit bij je deed dat je hierover zou vertellen?” “Nee!” zegt het kind. ‘Hoe weet je dat?’, vraag ik. “Als ik het zou vertellen, zou hij het ook bij mijn zusje doen”. Of: “Hij zei dat niemand me zou geloven”. Of: “Niemand zou nog van me houden.”

Deze vaardigheden heb ik niet van mijn vakgenoten geleerd. Nee, ik heb ze geleerd van de kinderen. Door naar ze te luisteren en met ze te praten. In de loop der jaren heb ik veel overeenkomsten ontdekt in de verhalen van de kinderen; er is me een structuur zichtbaar geworden. Dus als ik nu een onderzoek afneem, werk ik uiteraard met de nodige flexibiliteit een gestructureerde vragenlijst af. En met het oog op de wettelijke aspecten en de forensische waarde van het onderzoek schrijf ik elk antwoord woord voor woord op.’

Wat is uw wijze les aan elke arts?

‘Om te beginnen moeten artsen kinderen uitleg geven over hun persoonlijke ruimte en privacy en het recht daarop. Juist kinderen die misbruikt zijn, moeten het gevoel weer terugkrijgen dat hun lijf van hun is. Ze moeten leren over verzorging en welke aanrakingen acceptabel zijn of niet.

Artsen moeten vaardigheden opdoen om een gesprek over misbruik te kunnen voeren. En een arts mag ook best zeggen: “Ik weet het niet zeker, ik vraag een meer ervaren collega om zijn mening”. Kinderen verdienen dat.’