Augeo magazine - Over veilig opgroeien

OVERZICHT

AUGEO MAGAZINE - TIJDSCHRIFT KINDERMISHANDELING EN HUISELIJK GEWELD

AUTEUR: DITTY EIMERS & SANDER PETERS

Jolande Schoonenberg, vertrouwensarts bij het Amsterdamse AMK, komt ze regelmatig tegen: baby’s die de hele dag in hun wiegje liggen, peuters met wie nooit wordt gespeeld of geknuffeld, of kinderen die in de spreekkamer van de arts volledig genegeerd worden door de ouders.

Niet laten troosten

Ze ziet ook wat dat doet met kinderen. Ze vertelt over baby’s die zich niet laten troosten en nergens op reageren. Over peuters die stilletjes in een hoekje zitten en met een angstige, waakzame blik de wereld in kijken, alsof overal gevaar dreigt. Over 8-jarigen die erg teruggetrokken of faalangstig en somber zijn of juist heel druk en agressief.

Over tieners die totaal zijn losgeslagen, aan het zwerven gaan of zich prostitueren. ‘Emotionele verwaarlozing is misschien wel de ernstigste vorm van kindermishandeling,’ zegt ze. ‘Je ziet de littekens niet aan de buitenkant, maar ze zijn er wel degelijk. En de kans is groot dat ze niet meer genezen, als je niet tijdig ingrijpt.’

Geen genegenheid

Emotionele verwaarlozing is iets anders dan emotionele mishandeling, waarbij kinderen worden uitgescholden en gekleineerd. Bij emotionele verwaarlozing gaat het vaak juist om dingen die ouders nalaten: ze geven een kind geen genegenheid, aandacht, emotionele steun en bevestiging. Of ze gedragen zich heel onvoorspelbaar, waardoor een kind geen veiligheid voelt.

Ook een kind weghouden van school of ander contact met de buitenwereld en het getuige zijn van huiselijk geweld vallen eronder. Al denken we bij kindermishandeling haast automatisch aan slaan en schoppen, emotionele verwaarlozing komt het meest voor in Nederland, blijkt uit de Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen .

Verborgen leed

Bij ruim een derde van de slachtoffers van kindermishandeling is sprake van emotionele verwaarlozing. Toch is het van alle vormen van kindermishandeling de minst onderzochte. Hoog tijd dat wetenschappers en hulpverleners daar meer oog voor krijgen, vindt hoogleraar stressgerelateerde psychopathologie Bernet Elzinga van de universiteit van Leiden.

Uit onderzoek van Elzinga en haar Leidse collega’s blijkt namelijk dat er een sterk verband is tussen emotionele verwaarlozing en depressieve en angststoornissen op latere leeftijd. Sterker: emotionele verwaarlozing is het meest voorspellend voor het ontwikkelen van depressie en angsten. Méér dan fysiek geweld en seksueel misbruik. ‘Juist emotionele verwaarlozing kan ernstige, langdurige schade opleveren.’

Neurale verbindingen

Dat heeft waarschijnlijk te maken met veranderingen in het brein. Hersenscans laten zien dat de prefrontale cortex - het hersengebied dat een belangrijke rol speelt bij het omgaan met stress- kleiner is bij mensen die in hun jeugd emotioneel zijn verwaarloosd. Hun amygdala, het gebied dat reageert op dreiging, lijkt veel scherper afgesteld. Daardoor ervaren ze eerder angst.

Er zijn steeds meer aanwijzingen dat de basis voor deze veranderingen al op heel jonge leeftijd, in de eerste vier jaar, wordt gelegd. ‘In die periode worden belangrijke hersengebieden ontwikkeld en neurale verbindingen gelegd’, legt kinderpsychiater Marcel Schmeets uit. ‘Bij kinderen die geen liefde en aandacht krijgen, raakt het stresssysteem ontregeld. Daardoor worden bepaalde delen van de hersenen overprikkeld. Andere blijven juist onderontwikkeld.’

Brein kleiner bij verwaarlozing

Bij dieronderzoek zijn de gevolgen van het onthouden van liefde en aandacht al overtuigend aangetoond: de hersenen van ratjes en apen die niet door hun moeder gekoesterd werden, ontwikkelden zich abnormaal.

Foto’s van de hersenen van emotioneel verwaarloosde kinderen laten soortgelijke afwijkingen zien: hun brein is kleiner en ziet eruit als de doorsnede van een klokhuis, met veel zwart. Wat een aanduiding is voor ontbrekende verbindingen in de hersenen.

Hersenveranderingen blijvend

‘Het alarmerende is dat deze hersenveranderingen blijvend zijn,’ zegt Schmeets. ‘Ze kunnen tot allerlei problemen leiden: hechtingsstoornissen, gedragsproblemen, leerachterstand, faalangst, een grotere kwetsbaarheid voor depressie en angststoornissen.’

Volgens Schmeets moeten hulpverleners dan ook direct ingrijpen bij emotionele verwaarlozing: ‘We moeten emotionele verwaarlozing gaan zien als calamiteit. Als je wacht tot een kind problemen krijgt, is het vaak al te laat. Bovendien is het risico groot dat deze kinderen later als volwassenen hùn kinderen ook te weinig liefde geven. Die cirkel moet doorbroken worden.’

Welke signalen?

Hoe kun je als arts emotionele verwaarlozing herkennen? Het is aan de buitenkant niet direct te zien, maar er zijn vaak wel allerlei signalen. ‘Obesitas of andere eetstoornissen kunnen een teken zijn’, zegt Schoonenberg. ‘Of kinderen met een groeiachterstand. Een taal- of spraakachterstand is ook een reden om alert te zijn.’

Soms is aan het gedrag in de spreekkamer iets af te lezen: heel jonge kinderen die constant angstig om zich heen kijken, heel veel huilen of juist heel stil zijn en nergens op reageren. Schoonenberg: ‘Ook bij grensoverschrijdend gedrag bijvoorbeeld “allemansvriendjes” die direct bij de arts op schoot kruipen - moet je alert zijn.’

Ze lijken onkwetsbaar

Bij oudere kinderen kunnen teruggetrokken gedrag, somberheid en onzekerheid aanwijzingen zijn. Dat geldt ook voor agressief of overactief gedrag. Maar het lastige is dat kinderen ook een hele tijd onkwetsbaar kunnen lijken. ‘Kijk daarom ook altijd naar het gedrag van de ouders’, zegt Schoonenberg. ‘Ouders die hun kind in de spreekkamer nauwelijks aandacht geven, doen dat thuis vaak ook niet.’

Daarbij is het goed om te weten dat emotionele verwaarlozing vaak niet op zichzelf staat. ‘Kinderen die ermee te maken hebben, kunnen vaak ook slachtoffer zijn van lichamelijke mishandeling of verwaarlozing, seksueel misbruik en huiselijk geweld. Dus wanneer de arts dat soort signalen ziet, moeten ook de alarmbellen gaan rinkelen.’

Psychiatrische aandoening

Nog een reden voor alertheid: ouders met een psychiatrische aandoening. ‘We weten dat een ernstige depressie bijvoorbeeld post partum - en andere psychiatrische ziektes een belangrijke risicofactor zijn voor emotionele verwaarlozing’, zegt Elzinga. ‘Maar behandelaars vragen cliënten met kinderen zelden of hun stoornis invloed heeft op het ouderschap. Zulke vragen zouden standaard moeten zijn.’

Sinds 1 juli 2013 zijn artsen verplicht om bij volwassen patiënten met bijvoorbeeld psychische problemen of verslavingsproblematiek te vragen of de patiënt verantwoordelijk is voor de verzorging en opvoeding van minderjarigen. Dit noemen we de kindcheck. Als er kinderen in het spel zijn, moet onderzocht worden of zij veilig zijn. Bij twijfel moet de arts contact opnemen met het AMK voor advies.

Vermoedens ook melden

Het aantal meldingen bij het AMK ten spijt, zou Schoonenberg graag zien dat emotionele verwaarlozing eerder wordt gemeld. ‘Veel artsen kijken het eerst een tijdje aan. Sommigen denken dat ze pas kunnen melden als een kind problemen heeft. Maar vermoedens van emotionele verwaarlozing zijn altijd reden voor contact met het AMK, al is het maar voor een advies.’

Artsen moeten leren doorvragen, stelt kinderarts Noor Landsmeer van het Psychotraumacentrum GGZ Kinderen en Jeugd Rivierduinen. ‘Makkelijk is dat niet, maar het is “le ton qui fait la musique”. Ik adviseer artsen om zich naast de ouder op te stellen. Vraag bijvoorbeeld: “Redt u het financieel?” Of: “Gaat het wel goed met u?” Begrip tonen is cruciaal.’

Angst is overbodig

Artsen moeten ook de tijd nemen hiervoor, zegt Landsmeer. ‘Het is een gevoelig thema; je komt in de inner circle van een ouder. Daarom moet de arts het vertrouwen winnen. Kritiek op je rol als ouder, wordt door veel mensen als aanval ervaren. Het raakt aan hun persoonlijke identiteit.’

Doorvragen kun je absoluut leren, vindt Schoonenberg. ‘Ga vanuit bezorgdheid het gesprek aan. Kijk ook het kind in de ogen. Veroordeel niet.’ Zij vindt net als Noor Landsmeer dat artsen bij bovenstaande signalen moeten doorvragen of er geen sprake is van emotionele verwaarlozing. ‘Veel hulpverleners en artsen zijn bang voor een boze reactie van ouders. In de praktijk blijkt dat erg mee te vallen.’

Eigen carrière

Veruit de meeste ouders die hun kind emotioneel verwaarlozen doen dat niet doelbewust, is de ervaring van Schoonenberg. Heel af en toe krijgt ze een melding over ouders die zo druk zijn met hun eigen leven of carrière, dat aandacht voor hun kind er compleet bij inschiet. ‘Wij zien vooral mensen die wanhopig zijn. Ze willen wel beter met hun kind omgaan, maar kunnen het niet.’

Kenmerkend kan ook zijn dat de ouders totaal in beslag worden genomen door hun eigen problemen: vaak zijn ze verslaafd, zwakbegaafd of ernstig depressief. Ook grote financiële zorgen, een echtscheiding of overlijden van een belangrijke steunpilaar kunnen zorgen dat een kind uit beeld raakt. ‘Vaak voelen die ouders zelf ook: dit gaat niet goed.’

Dolblij met hulp

Schoonenberg merkt dat deze ouders zich makkelijker laten helpen dan ouders die hun kind mishandelen. ‘De meesten zijn blij als ze uiteindelijk hulp krijgen. Het is veel heilzamer om vanuit de behoeften van het kind te praten dan met een beschuldigende vinger te wijzen.’

In extreme gevallen kan emotionele verwaarlozing tot een uithuisplaatsing leiden. Maar het AMK probeert altijd eerst of opvoedondersteuning uitkomst kan bieden. Ook gaan ze op zoek naar mensen in de omgeving, die wel een band met het kind kunnen opbouwen: een oom, een buurvrouw, een leerkracht.

Behandelen en interventie

Er zijn volop behandel- en interventiemethoden die tot verbetering kunnen leiden, weet Landsmeer. ‘Het begint bij een huisbezoek; dan zie je echt wat er speelt. Denk aan een vervuilde woning, een kale niet-ingerichte kinderkamer, een lege koelkast, noem maar op. Deze informatie is een gouden kans voor behandelaars.’

In de diagnostiek van jongeren met psychische klachten kunnen we gebruikmaken van de JTV (Jeugd trauma Vragenlijst). Programma’s die (soms) preventief veel bereiken: het Programma Voorzorg, Triple P, het VIPP-programma (zie hieronder), Stevig Ouderschap en Mijn baby en ik. ‘Ook zijn er groepsbehandelingen voor kinderen. Voor ouders met een trauma (een grote risicofactor voor verwaarlozing) kan onder meer EMDR uitkomst bieden’, aldus Landsmeer.

Videofeedback

Bij Parent-Child Interaction Therapy (PCIT), bedoeld voor kinderen van 2-7 jaar, werken ouders in een speciale spelkamer aan een betere relatie met hun kind. De therapeut zit in de kamer ernaast en coacht de ouder met een oormicrofoontje.

Videofeedback Intervention to Promote Positive Parenting (VIPP-SD) is gericht op kinderen van 1 tot en met 3 jaar, maar kan ook al bij baby’s worden ingezet. Bij deze therapie worden thuis video-opnames gemaakt van de interactie tussen ouder en kind.

Sensitief leren reageren

Kern van deze therapie is het geven van positieve feedback op hoe een ouder op zijn kind reageert. ‘Zo leren ouders dat ze wel degelijk in staat zijn om sensitief en responsief op hun kind te reageren’, vertelt Ramon Lindauer, kinderpsychiater bij academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie De Bascule in Amsterdam. ‘Ook in lastige situaties.’

Voor kinderen en ouders van pleeggezinnen is MTFC-P (Multidimensional Treatment Foster Care for Preschoolers) de aangewezen therapie. Dit is een gedragstherapeutische behandeling, waarbij pleegouders leren op een positieve manier grenzen te stellen. Het doel is om mislukte pleeggezinplaatsingen te voorkomen.

Pleeggezinnen

Deze therapieën worden nog slechts in een paar centra voor kinder- en jeugdpsychiatrie, waaronder de Bascule, aangeboden. Lindauer: ‘Vreselijk jammer, want we weten dat we hiermee veel schade kunnen voorkomen.’

De vraag is of er ook niet veel meer geïnvesteerd moet worden in het voorkomen van emotionele verwaarlozing. ‘Idealiter zou iedere aanstaande ouder een ouderschapscursus moeten volgen, waarin basale kennis over een gezonde hechting wordt overgedragen’, zegt Elzinga. ‘Maar daar zitten natuurlijk nogal wat praktische en ethische vragen aan.’

Volgens Landsmeer kunnen artsen in het algemeen een grote rol spelen bij het signaleren en voorkomen van emotionele verwaarlozing. ‘Zij zijn goed getrainde professionals die de patiënten ouder en kind soms goed kennen. En beiden in interactie voor zich zien. Met die rol kan de arts echt het verschil maken.’

ACHTERGROND

Emotionele verwaarlozing is de meest voorkomende vorm van kindermishandeling in Nederland. Het heeft vaak grote schadelijke gevolgen op lange termijn. Hoog tijd dat er meer aandacht voor komt, ook in de spreekkamer van artsen. Waar moet je als arts op letten? En: hoe kaart je dit onderwerp aan?